Perianale fistel (anale fistel)

Een perianale fistel of anale fistel is een abnormale tunnel die ontstaat tussen de binnenkant van het anale kanaal en de huid rond de anus. In de medische taal wordt dit ook fistula-in-ano genoemd.

Een fistel heeft meestal:

• een inwendige opening in het anale kanaal,
• een uitwendige opening in de huid rond de anus,
• een fistelgang die deze twee openingen met elkaar verbindt.

De meeste perianale fistels ontstaan uit abcessen die zich ontwikkelen door een ontsteking van de kleine klieren rond het anale kanaal. Als de gang die achterblijft zich niet sluit nadat het abces vanzelf is opengegaan of operatief is gedraineerd, kan een fistel ontstaan. Zulke fistels worden cryptoglandulaire fistels genoemd [1].

Een perianale fistel is geen kanker en is niet besmettelijk. Meestal wordt hij niet veroorzaakt door onvoldoende persoonlijke hygiëne. Zonder behandeling kan hij echter leiden tot terugkerende abcessen, pijn en afscheiding.

Het belangrijkste doel van de behandeling is de fistelgang weg te werken en tegelijk de spieren van de anus die de stoelgang onder controle houden, de anale sluitspieren (sfincters), te sparen. Omdat de relatie tussen de fistel en de spieren bij elke patiënt anders is, krijgt niet iedereen dezelfde operatie [1].

Welke symptomen geeft een perianale fistel?

De meest voorkomende symptomen zijn:

• Terugkerende etterige of bloederige afscheiding uit een klein gaatje rond de anus
• Vlekken in het ondergoed
• Een onaangename geur
• Jeuk en huidirritatie rond de anus
• Pijn bij het zitten of bij de stoelgang
• Terugkerende zwelling op dezelfde plaats
• Afname van de pijn nadat de afscheiding begonnen is
• Af en toe bloedverlies uit de anus
• Koorts, rillingen en hevige pijn wanneer zich een abces ontwikkelt

De uitwendige opening kan zich af en toe sluiten. Als de fistelgang inwendig blijft bestaan, kan zich echter opnieuw ontsteking ophopen en kan een pijnlijk abces ontstaan. Dat de afscheiding tijdelijk stopt, betekent daarom niet noodzakelijk dat de fistel volledig genezen is.

Wat is het verband tussen een perianaal abces en een fistel?

Een perianaal abces is een ophoping van ontsteking en etter rond de anus. Een fistel is de blijvende gang die tussen deze ontstekingshaard en de huid overblijft.

Het proces verloopt meestal als volgt:

1. Een klier rond het anale kanaal raakt geïnfecteerd.
2. Onder de huid of dieper ontstaat een abces.
3. Het abces gaat vanzelf open of wordt chirurgisch gedraineerd.
4. Bij sommige patiënten blijft er een blijvende tunnel tussen het anale kanaal en de huid.

Niet elke patiënt die een abces heeft gehad, krijgt een fistel. Als er na een abces echter terugkerende zwelling of aanhoudende afscheiding op dezelfde plaats is, moet aan een fistel worden gedacht.

Waardoor ontstaat een perianale fistel?

De meest voorkomende oorzaak is een eerder doorgemaakt of nog bestaand perianaal abces. Minder vaak voorkomende oorzaken zijn:

• De ziekte van Crohn
• Radiotherapie (bestraling) van de anale streek of het rectum
• Een eerdere operatie of een letsel
• Bepaalde infecties, zoals tuberculose
• Hidradenitis suppurativa
• Een onderdrukt afweersysteem
• Zeer zelden tumoren van de anus of het rectum

Bij fistels met meer dan één uitwendige opening, bij terugkerende fistels, bij fistels op een ongebruikelijke plaats of bij fistels die niet op de behandeling reageren, kan naar de ziekte van Crohn en andere specifieke oorzaken worden gezocht.

Wat betekenen een eenvoudige en een complexe fistel?

Fistels worden ingedeeld volgens hun relatie met de anale spieren en de vertakkingen die ze vormen.

Een eenvoudige fistel:

• ligt meestal oppervlakkig of laag;
• loopt door een klein deel van de anale spieren;
• bestaat uit één enkele gang;
• is niet eerder vele keren geopereerd;
• houdt geen verband met de ziekte van Crohn of met radiotherapie.

Een complexe fistel daarentegen:

• kan door een aanzienlijk deel van de anale spieren lopen;
• kan meer dan één gang of abcesholte hebben;
• kan zich hoefijzervormig rond de anus uitstrekken;
• kan teruggekomen zijn;
• kan bij vrouwen aan de voorzijde van de anus liggen;
• kan ontstaan bij patiënten met een risico op incontinentie voor stoelgang;
• kan verband houden met de ziekte van Crohn, radiotherapie of een andere aandoening.

Dit onderscheid is belangrijk om de behandelmethode en het risico voor de controle over de stoelgang te bepalen [1].

De diagnose begint met het beluisteren van de klachten van de patiënt en het onderzoek van de anale streek.

Uw arts vraagt:

• of u eerder een abces hebt gehad,
• of het abces vanzelf of via een operatie is opengegaan,
• hoe lang de afscheiding al aanhoudt,
• of zwelling en pijn telkens terugkomen,
• of u eerder een fisteloperatie hebt ondergaan,
• of u problemen hebt met de controle over stoelgang of winden,
• naar symptomen van de ziekte van Crohn, zoals diarree, buikpijn en gewichtsverlies.

Bij het onderzoek worden de uitwendige opening, de afscheiding, een verharde fistelgang en tekenen van een nieuw abces beoordeeld. Een rectaal toucher (onderzoek met de vinger) en zo nodig een anoscopie kunnen worden uitgevoerd.

Voorzichtigheid is geboden, omdat het ongecontroleerd opvoeren van een instrument in de fistelgang tijdens het onderzoek een nieuwe gang kan veroorzaken.

Is bij elke fistel een MRI nodig?

Nee. Bij eenvoudige fistels waarvan de uitwendige opening en het verloop bij het onderzoek duidelijk zijn, is beeldvorming niet altijd nodig.

Een MRI van het bekken kan vooral nuttig zijn in de volgende situaties:

• Vermoeden van een complexe of hoge fistel
• Een terugkerende fistel
• Meer dan één uitwendige opening
• Vermoeden van een hoefijzervormige uitbreiding
• Een diep abces dat bij het onderzoek niet gevonden wordt
• De ziekte van Crohn
• Een onderdrukt afweersysteem
• Eerder mislukte fisteloperaties
• Een relatie met de anale spieren die niet duidelijk kan worden vastgesteld

Een MRI van het bekken kan de hoofdgang van de fistel, de vertakkingen, de inwendige opening, abcesholten en de relatie met de anale spieren tonen [1].

Welke andere onderzoeken kunnen worden gebruikt?

Afhankelijk van de toestand van de patiënt:

• Endoanale echografie: kan de fistelgang en de anale spieren beoordelen.
• Onderzoek onder verdoving: onder anesthesie kunnen de fistelgang en de inwendige opening worden opgezocht; in dezelfde sessie kan een drainage of een seton worden aangebracht.
• Coloscopie: kan worden uitgevoerd bij vermoeden van de ziekte van Crohn, darmontsteking, bloeding of een andere darmziekte.
• Bloed- en stoelgangonderzoek: kan worden gebruikt bij het zoeken naar een inflammatoire darmziekte of een infectie.
• Biopsie: kan zelden nodig zijn bij fistels die al lang niet genezen, hard of onregelmatig zijn of er ongewoon uitzien.

De bevindingen van de MRI en van de operatie vullen elkaar aan. De chirurg beslist over de behandelmethode door de werkelijke anatomie van de fistel en het risico voor de controle over de stoelgang samen te beoordelen.

De meeste perianale fistels sluiten zich niet blijvend met alleen geneesmiddelen. De behandeling vereist meestal een chirurgische ingreep.

Eén enkele methode is niet geschikt voor alle fistels. Bij de behandeling moet een evenwicht worden gevonden tussen twee doelen:

1. De fistel genezen en voorkomen dat het abces terugkomt
2. De anale spieren sparen die de stoelgang onder controle houden

Bij eenvoudige fistels kan een ingreep met een hoog slaagpercentage worden uitgevoerd, terwijl bij complexe fistels een spiersparende en soms gefaseerde behandeling nodig kan zijn [1].

Wat gebeurt er als er een actief abces is?

Bij een pijnlijke zwelling en een abces is het eerst nodig het abces te ledigen. Deze ingreep heet drainage.

Bij de behandeling van een abces volstaat een antibioticum alleen meestal niet. Een uitgestelde drainage kan leiden tot uitbreiding van de infectie en weefselschade.

Een antibioticum wordt meestal aan de behandeling toegevoegd bij:

• Uitgebreide roodheid van de omliggende huid
• Koorts of een systemische infectie
• Een onderdrukt afweersysteem
• Situaties met een hoog risico, zoals slecht geregelde diabetes
• Bepaalde specifieke infecties

Na een gedraineerd abces zonder complicaties is bij een gezond persoon niet altijd een routinematig antibioticum nodig [1].

Als de structuur van de fistel bij het draineren van het abces niet duidelijk is, kan de definitieve fisteloperatie naar een latere sessie worden uitgesteld om de anale spieren te sparen.

Wat is een fistulotomie?

Bij een fistulotomie wordt de fistelgang over de hele lengte opengelegd, zodat een vlakke wonde ontstaat. De wonde geneest van de bodem naar het oppervlak toe.

Bij eenvoudige en lage fistels die door een zeer klein deel van de anale spieren lopen, is dit een van de doeltreffendste behandelingen. Als de fistel echter door een aanzienlijk deel van de spieren loopt, kan het volledig openleggen van de gang leiden tot een verminderde controle over winden of stoelgang.

Daarom wordt de beslissing over een fistulotomie niet alleen genomen op basis van de lengte van de fistel, maar op basis van de relatie met de anale spieren.

In de volgende situaties wordt het risico voor de controle over de stoelgang zorgvuldiger beoordeeld:

• Een hoge of complexe fistel
• Een fistel aan de voorzijde van de anus bij vrouwen
• Een eerdere operatie aan de anus
• Reeds bestaand verlies van winden of stoelgang
• Schade aan de anale spieren door een bevalling
• De ziekte van Crohn
• Hogere leeftijd of zwakte van de sluitspier

Wat is een seton?

Een seton is een dunne draad, een siliconen ringetje of een gelijkaardig chirurgisch materiaal dat door de fistelgang wordt gehaald.

Een seton kan voor twee verschillende doelen worden gebruikt:

• Drainageseton: houdt de fistelgang open en voorkomt zo dat ontsteking en een abces zich opnieuw ophopen.
• Snijdende seton: een methode waarbij de bedoeling is dat de draad het weefsel na verloop van tijd gecontroleerd doorsnijdt. Wegens het risico voor de controle over de stoelgang wordt deze alleen bij geselecteerde patiënten gebruikt.

Een drainageseton kan vooral worden gebruikt bij complexe fistels, bij een actief abces of bij de ziekte van Crohn. Een seton is niet altijd de laatste ingreep die de fistel volledig geneest; hij kan worden gebruikt om de infectie onder controle te krijgen en om een latere spiersparende operatie voor te bereiden.

Bij sommige patiënten met de ziekte van Crohn kan de seton langer blijven zitten. De duur wordt bepaald door de afscheiding en de medicamenteuze behandeling die zal worden gegeven [1,2].

Wat is een LIFT-operatie?

Bij een LIFT-operatie wordt de fistelgang opgezocht in het deel tussen de anale spieren, waarna hij wordt afgebonden en doorgesneden. De afkorting staat voor “ligatie van de intersfincterische fistelgang” (ligation of the intersphincteric fistula tract).

Bij deze methode is het de bedoeling de anale spieren niet door te snijden. Daarom kan ze de voorkeur krijgen bij sommige fistels die door een aanzienlijk deel van de spieren lopen.

Het voordeel is dat de methode gericht is op het behoud van de controle over de stoelgang. Het is echter mogelijk dat de fistel niet geneest of terugkomt. Het succes hangt af van de anatomie van de fistel, eerdere operaties en de aanwezigheid van een actieve infectie [1].

Wat is een operatie met een verschuivingslap (advancement flap)?

Bij deze methode wordt de opening van de fistel in het anale kanaal gereinigd en afgesloten met een stukje weefsel dat van de gezonde binnenwand van het rectum wordt genomen. Het is een sfinctersparende methode die erop gericht is het doorsnijden van de anale spieren te beperken.

Ze kan vooral worden gebruikt bij sommige hoge of complexe fistels waarbij een fistulotomie een risico voor de controle over de stoelgang inhoudt.

Het niet genezen van de lap, het terugkomen van de fistel en zelden een verminderde controle over de stoelgang kunnen voorkomen. Een actief abces of een niet onder controle gebrachte ontsteking door de ziekte van Crohn kan de kans op succes verkleinen [1,2].

Wat is een laserbehandeling?

Bij de laserbehandeling van een fistel wordt een dunne lasersonde in de fistelgang geplaatst. Met laserenergie probeert men de binnenwand van de gang te sluiten. Deze methode is ook bekend als FiLaC.

Een belangrijk voordeel van de laserbehandeling is dat ze kan worden uitgevoerd zonder de anale spieren door te snijden. De pijn en de wonde na de operatie kunnen beperkter zijn. Toch geldt:

• Ze is niet geschikt voor elke fistel.
• De controle van de inwendige opening en van de zijgangen is belangrijk.
• De slaagpercentages verschillen tussen studies.
• Het risico op terugkeer op lange termijn is niet volledig duidelijk.
• Een nieuwe ingreep kan nodig zijn.

De ASCRS-richtlijn (American Society of Colon and Rectal Surgeons) stelt dat de resultaten op korte termijn van laser- en endoscopische methoden aanvaardbaar kunnen zijn, maar dat het bewijs over genezing en terugkeer op lange termijn beperkt is [1]. Ook NICE (het Britse National Institute for Health and Care Excellence) meldt dat er geen groot veiligheidsprobleem is vastgesteld, maar dat er onzekerheid bestaat over de doeltreffendheid van de methode [3].

Daarom is het wetenschappelijk niet correct om een garantie te geven in de zin van “met laser een definitieve behandeling zonder terugkeer”.

Wat zijn VAAFT en andere gesloten methoden?

Bij de VAAFT-methode wordt een kleine camera in de fistelgang gebracht, zodat de gang van binnenuit wordt bekeken en gereinigd en men probeert de inwendige opening te sluiten.

Tot de andere spiersparende methoden kunnen behoren:

• Fibrinelijm
• Een biologische fistelplug
• Endoscopische sluitingsmethoden
• Verschillende op energie gebaseerde ingrepen.

Hoewel deze methoden het voordeel hebben dat ze de anale spieren sparen, zorgen ze niet bij elke patiënt voor blijvende genezing. De slaagpercentages van fibrinelijm en biologische pluggen zijn wisselend, en volgens sommige actuele richtlijnen zijn ze niet doeltreffend genoeg voor routinematig gebruik [1].

Hoe wordt een fistel door de ziekte van Crohn behandeld?

De behandeling van perianale fistels door de ziekte van Crohn verschilt van die van de klassieke fistels die uit een abces ontstaan.

De behandeling wordt meestal samen gepland door:

• een colorectaal chirurg,
• een maag-darm-leverarts (gastro-enteroloog),
• een radioloog,
• een verpleegkundige gespecialiseerd in inflammatoire darmziekten.

Als er een actief abces is, wordt dat eerst gedraineerd en wordt meestal een drainageseton geplaatst. Daarna wordt een geschikte medicamenteuze behandeling gegeven om de Crohn-ontsteking in de darm en in de perianale streek onder controle te krijgen.

Biologische geneesmiddelen, vooral anti-TNF-behandelingen, vormen bij geschikte patiënten een belangrijk onderdeel van de fistelbehandeling. Antibiotica kunnen helpen om de infectie onder controle te krijgen, maar volstaan op zichzelf niet om een complexe Crohn-fistel blijvend te sluiten [2].

Als bij een complexe Crohn-fistel de uitwendige opening snel wordt gesloten terwijl er nog een niet onder controle gebracht abces is, kan zich inwendig opnieuw ontsteking ophopen. Daarom wordt eerst de infectie onder controle gebracht.

Bij patiënten met de ziekte van Crohn die een actieve ontsteking van het rectum hebben, worden een fistulotomie of operaties die de inwendige opening willen sluiten zorgvuldig gekozen. Bij een zeer ernstige ziekte die niet op de behandeling reageert, kunnen zelden een tijdelijk stoma of grotere operaties waarbij het rectum wordt verwijderd nodig zijn.

Waarom vereist de behandeling van een fistel soms meer dan één operatie?

Bij complexe fistels kan de eerste ingreep worden uitgevoerd om de infectie onder controle te krijgen en de anatomie van de fistel duidelijk te maken. De definitieve sluiting kan in een latere sessie worden uitgevoerd.

Een gefaseerde behandeling betekent niet dat de behandeling mislukt is. Het doel is het risico te verkleinen dat de anale spieren onnodig beschadigd worden bij een poging om de fistel in één keer te sluiten.

De hersteltijd hangt af van de gebruikte methode, de structuur van de fistel en de aanwezigheid van een bijkomend abces.

Na een eenvoudige fistulotomie kunnen lichte dagelijkse activiteiten binnen enkele dagen worden hervat. Het volledig sluiten van de wonde kan enkele weken duren. Bij complexe fistels, bij gebruik van een seton of bij gefaseerde operaties kan het behandeltraject langer duren.

Na de operatie geldt in het algemeen:

• Pijnstillers moeten worden gebruikt zoals aanbevolen.
• De streek moet proper worden gehouden.
• Na de stoelgang kan met lauw water worden gereinigd.
• Het door de arts aanbevolen verbandschema moet worden gevolgd.
• Verstopping en overmatig persen moeten worden vermeden.
• Er moet voldoende vocht worden ingenomen en de voeding moet persoonlijk worden aangepast.
• Als er een seton is, mag de patiënt die niet uittrekken of doorknippen.

Een beetje afscheiding en vlekken zijn te verwachten, vooral bij patiënten met een seton. Houd er wel rekening mee dat minder afscheiding niet altijd betekent dat de fistel gesloten is.

Bij de meeste patiënten is een terugkeer naar zittend werk mogelijk na enkele dagen tot 1–2 weken. Na grote of complexe operaties kan meer tijd nodig zijn.

In de volgende situaties moet u contact opnemen met het zorgteam:

• Hoge koorts of rillingen
• Toenemende pijn en zwelling
• Opnieuw een pijnlijke zwelling nadat de afscheiding gestopt was
• Hevig bloedverlies
• Niet kunnen plassen
• Een nieuwe verslechtering van de controle over winden of stoelgang
• Het breken of verschuiven van de seton
• Een wonde die niet geneest

Een perianale fistel kan na de behandeling terugkomen. De kans daarop hangt af van de complexiteit van de fistel, de aanwezigheid van zijgangen, de controle van de inwendige opening, de ziekte van Crohn en eerdere operaties.

1. Gaertner WB, Burgess PL, Davids JS, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Diseases of the Colon & Rectum. 2022;65(8):964–985. doi:10.1097/DCR.0000000000002473. ASCRS-richtlijn
2. Adamina M, Minozzi S, Warusavitarne J, et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn’s Disease: Surgical Treatment. Journal of Crohn’s and Colitis. 2024;18(10):1556–1582. doi:10.1093/ecco-jcc/jjae089. PubMed-record
3. National Institute for Health and Care Excellence. Radially Emitting Laser Fibre Treatment of an Anal Fistula. Interventional Procedures Guidance IPG644. 2019. NICE-richtlijn
4. Hanna LN, et al. Perianal Fistulizing Crohn’s Disease: Utilizing the TOpClass Classification System to Guide Management. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2025. Naar de publicatie