Perianalfistel (Analfistel)

Eine Perianalfistel oder Analfistel ist ein krankhafter Gang, der zwischen dem Inneren des Analkanals und der Haut in der Umgebung des Afters entsteht. In der Fachsprache wird sie auch als Fistula-in-ano bezeichnet.

Eine Fistel besitzt in der Regel:

• eine innere Öffnung im Analkanal,
• eine äußere Öffnung in der Haut um den After,
• einen Fistelgang, der diese beiden Öffnungen miteinander verbindet.

Die meisten Perianalfisteln gehen auf Abszesse zurück, die infolge einer Entzündung kleiner Drüsen rund um den Analkanal entstehen. Wenn sich der im Inneren verbleibende Gang nicht schließt, nachdem sich der Abszess entleert hat oder operativ entleert wurde, kann sich eine Fistel bilden. Solche Fisteln werden als kryptoglanduläre Fisteln bezeichnet [1].

Eine Perianalfistel ist keine Krebserkrankung und nicht ansteckend. Sie entsteht in der Regel nicht durch mangelnde Körperhygiene. Unbehandelt kann sie jedoch zu wiederkehrenden Abszessen, Schmerzen und Absonderungen führen.

Das wichtigste Ziel der Behandlung ist es, den Fistelgang zu beseitigen und dabei die Schließmuskeln des Afters, also die Analsphinkteren, die für die Stuhlkontrolle sorgen, zu erhalten. Da die Beziehung der Fistel zu den Muskeln bei jedem Menschen anders ist, wird nicht bei allen dieselbe Operation durchgeführt [1].

Welche Beschwerden verursacht eine Perianalfistel?

Die häufigsten Beschwerden sind:

• Wiederkehrende eitrige oder blutige Absonderung aus einer kleinen Öffnung in der Umgebung des Afters
• Flecken in der Unterwäsche
• Unangenehmer Geruch
• Juckreiz und Hautreizung um den After
• Schmerzen beim Sitzen oder beim Stuhlgang
• Wiederkehrende Schwellung an derselben Stelle
• Nachlassen der Schmerzen, sobald die Absonderung einsetzt
• Gelegentliche Blutung aus dem After
• Fieber, Schüttelfrost und starke Schmerzen, wenn sich ein Abszess bildet

Die äußere Öffnung kann sich zeitweise verschließen. Besteht der Fistelgang im Inneren jedoch fort, kann sich erneut Entzündungsflüssigkeit ansammeln und ein schmerzhafter Abszess entstehen. Daher bedeutet ein vorübergehendes Ausbleiben der Absonderung nicht unbedingt, dass die Fistel vollständig abgeheilt ist.

Welcher Zusammenhang besteht zwischen einem Perianalabszess und einer Fistel?

Ein Perianalabszess ist eine Ansammlung von Entzündung und Eiter in der Umgebung des Afters. Die Fistel hingegen ist der dauerhafte Gang, der zwischen diesem Entzündungsherd und der Haut verbleibt.

Der Ablauf ist meist folgender:

1. Eine Drüse rund um den Analkanal entzündet sich.
2. Unter der Haut oder in tieferen Schichten bildet sich ein Abszess.
3. Der Abszess entleert sich von selbst oder wird operativ entleert.
4. Bei manchen Patientinnen und Patienten bleibt ein dauerhafter Gang zwischen Analkanal und Haut zurück.

Nicht bei jedem Menschen mit einem Abszess entsteht eine Fistel. Treten nach einem Abszess jedoch wiederkehrende Schwellungen an derselben Stelle oder eine anhaltende Absonderung auf, sollte an eine Fistel gedacht werden.

Warum entsteht eine Perianalfistel?

Die häufigste Ursache ist ein früher durchgemachter oder noch bestehender Perianalabszess. Seltenere Ursachen sind:

• Morbus Crohn
• Strahlentherapie im Bereich des Afters oder des Mastdarms
• Frühere Operationen oder Verletzungen
• Bestimmte Infektionen wie Tuberkulose
• Hidradenitis suppurativa
• Unterdrückung des Immunsystems
• Sehr selten Tumoren des Afters oder des Mastdarms

Bei Fisteln mit mehreren äußeren Öffnungen, bei wiederkehrenden, ungewöhnlich gelegenen oder behandlungsresistenten Fisteln kann nach Morbus Crohn und anderen besonderen Ursachen gesucht werden.

Was bedeuten einfache und komplexe Fistel?

Fisteln werden nach ihrer Beziehung zu den Analmuskeln und nach ihren Verzweigungen eingeteilt.

Eine einfache Fistel:

• liegt in der Regel oberflächlich oder tief (nahe am Afterrand).
• verläuft durch einen kleinen Teil der Analmuskulatur.
• besteht aus einem einzigen Gang.
• wurde zuvor nicht mehrfach operiert.
• steht nicht im Zusammenhang mit Morbus Crohn oder einer Strahlentherapie.

Eine komplexe Fistel hingegen:

• kann durch einen erheblichen Teil der Analmuskulatur verlaufen.
• kann mehrere Gänge oder Abszesshöhlen aufweisen.
• kann sich hufeisenförmig um den After ausbreiten.
• kann bereits wiederaufgetreten sein.
• kann bei Frauen an der Vorderseite des Afters liegen.
• kann bei Patientinnen und Patienten mit einem Risiko für Stuhlinkontinenz auftreten.
• kann mit Morbus Crohn, einer Strahlentherapie oder einer anderen Erkrankung zusammenhängen.

Diese Unterscheidung ist wichtig, um das Behandlungsverfahren und das Risiko für die Stuhlkontrolle festzulegen [1].

Die Diagnose beginnt mit dem Gespräch über die Beschwerden und der Untersuchung der Afterregion.

Ihre Ärztin oder Ihr Arzt fragt Sie:

• ob Sie bereits einen Abszess hatten,
• ob sich der Abszess von selbst oder durch eine Operation entleert hat,
• wie lange die Absonderung schon besteht,
• ob Schwellung und Schmerzen wiederkehren,
• ob Sie bereits an einer Fistel operiert wurden,
• ob Probleme bei der Kontrolle von Stuhl oder Winden bestehen,
• nach Anzeichen eines Morbus Crohn wie Durchfall, Bauchschmerzen und Gewichtsverlust.

Bei der Untersuchung werden die äußere Öffnung, die Absonderung, ein verhärteter Fistelgang und Zeichen eines neuen Abszesses beurteilt. Eine Tastuntersuchung des Enddarms mit dem Finger und bei Bedarf eine Anoskopie können durchgeführt werden.

Da ein unkontrolliertes Vorschieben von Instrumenten in den Fistelgang während der Untersuchung einen neuen Gang schaffen kann, ist hierbei Vorsicht geboten.

Ist bei jeder Fistel eine MRT nötig?

Nein. Bei einfachen Fisteln, deren äußere Öffnung und Verlauf sich durch die Untersuchung erkennen lassen, ist nicht immer eine Bildgebung erforderlich.

In folgenden Situationen kann eine MRT des Beckens besonders hilfreich sein:

• Verdacht auf eine komplexe oder hohe Fistel
• Wiederkehrende Fistel
• Mehrere äußere Öffnungen
• Verdacht auf eine hufeisenförmige Ausbreitung
• Tiefer Abszess, der bei der Untersuchung nicht gefunden wird
• Morbus Crohn
• Unterdrücktes Immunsystem
• Frühere erfolglose Fisteloperationen
• Unklare Beziehung zur Analmuskulatur

Die MRT des Beckens kann den Hauptgang der Fistel, ihre Verzweigungen, die innere Öffnung, Abszesshöhlen und die Beziehung zur Analmuskulatur darstellen [1].

Welche weiteren Untersuchungen können eingesetzt werden?

Je nach Situation der Patientin oder des Patienten:

• Endoanaler Ultraschall: Kann den Fistelgang und die Analmuskulatur beurteilen.
• Untersuchung in Narkose: In Narkose können der Fistelgang und die innere Öffnung gesucht werden; in derselben Sitzung kann eine Drainage oder ein Faden (Seton) eingelegt werden.
• Darmspiegelung (Koloskopie): Kann bei Verdacht auf Morbus Crohn, eine Darmentzündung, eine Blutung oder eine andere Darmerkrankung durchgeführt werden.
• Blut- und Stuhluntersuchungen: Können bei der Abklärung einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung oder einer Infektion eingesetzt werden.
• Biopsie: Kann selten bei Fisteln nötig sein, die seit langer Zeit nicht abheilen, verhärtet, unregelmäßig oder ungewöhnlich sind.

MRT-Befunde und Operationsbefunde ergänzen sich gegenseitig. Die Chirurgin oder der Chirurg entscheidet über das Behandlungsverfahren, indem sie oder er die tatsächliche Anatomie der Fistel und das Risiko für die Stuhlkontrolle gemeinsam bewertet.

Die meisten Perianalfisteln heilen durch Medikamente allein nicht dauerhaft ab. Die Behandlung erfordert in der Regel einen chirurgischen Eingriff.

Kein einzelnes Verfahren ist für alle Fisteln geeignet. Bei der Behandlung muss ein Gleichgewicht zwischen zwei Zielen gefunden werden:

1. Heilung der Fistel und Verhinderung eines erneuten Abszesses
2. Erhalt der Analmuskulatur, die für die Stuhlkontrolle sorgt

Bei einfachen Fisteln kann ein Verfahren mit hoher Erfolgsrate angewendet werden, während bei komplexen Fisteln eine muskelschonende und manchmal schrittweise Behandlung erforderlich sein kann [1].

Was geschieht bei einem akuten Abszess?

Bestehen eine schmerzhafte Schwellung und ein Abszess, hat die Entleerung des Abszesses Vorrang. Dieser Eingriff wird Drainage genannt.

Bei der Behandlung eines Abszesses reicht ein Antibiotikum allein meist nicht aus. Eine verzögerte Drainage kann zur Ausbreitung der Infektion und zu Gewebeschäden führen.

Ein Antibiotikum wird in der Regel in folgenden Situationen ergänzend gegeben:

• Ausgedehnte Rötung der umgebenden Haut
• Fieber oder eine den ganzen Körper betreffende (systemische) Infektion
• Unterdrücktes Immunsystem
• Situationen mit hohem Risiko wie ein schlecht eingestellter Diabetes
• Bestimmte besondere Infektionen

Bei einem gesunden Menschen ist nach einem entleerten, unkomplizierten Abszess nicht immer ein routinemäßiges Antibiotikum erforderlich [1].

Ist der Aufbau der Fistel bei der Entleerung des Abszesses nicht klar, kann die endgültige Fisteloperation zum Schutz der Analmuskulatur auf eine spätere Sitzung verschoben werden.

Was ist eine Fistulotomie?

Bei der Fistulotomie wird der Fistelgang auf ganzer Länge eröffnet und in eine flache Wunde umgewandelt. Die Wunde heilt vom Grund zur Oberfläche hin.

Bei einfachen, tief liegenden Fisteln, die nur durch einen sehr kleinen Teil der Analmuskulatur verlaufen, ist sie eine der wirksamsten Behandlungen. Verläuft die Fistel jedoch durch einen erheblichen Teil der Muskulatur, kann die vollständige Eröffnung des Gangs zu einer Beeinträchtigung der Kontrolle über Winde oder Stuhl führen.

Deshalb wird die Entscheidung für eine Fistulotomie nicht allein danach getroffen, ob die Fistel kurz oder lang ist, sondern nach ihrer Beziehung zur Analmuskulatur.

In folgenden Situationen wird das Risiko für die Stuhlkontrolle besonders sorgfältig abgewogen:

• Hohe oder komplexe Fistel
• Fistel an der Vorderseite des Afters bei Frauen
• Frühere Operationen am After
• Bereits bestehende Inkontinenz für Winde oder Stuhl
• Geburtsbedingte Verletzung der Analmuskulatur
• Morbus Crohn
• Höheres Alter oder Schwäche des Schließmuskels

Was ist ein Seton?

Ein Seton ist ein dünner Faden, ein Silikonband oder ein ähnliches chirurgisches Material, das durch den Fistelgang gezogen wird.

Er kann hauptsächlich für zwei verschiedene Zwecke eingesetzt werden:

• Drainage-Seton (Fadendrainage): Hält den Fistelgang offen und verhindert so, dass sich Entzündung und Abszess erneut ansammeln.
• Schneidender Seton: Ein Verfahren, bei dem das Gewebe im Laufe der Zeit kontrolliert durchtrennt werden soll. Wegen des Risikos für die Stuhlkontrolle wird es nur bei ausgewählten Patientinnen und Patienten eingesetzt.

Ein Drainage-Seton kann insbesondere bei komplexen Fisteln, bei einem akuten Abszess oder bei Morbus Crohn angewendet werden. Der Seton ist nicht immer der abschließende Eingriff, der die Fistel vollständig heilt; er kann eingesetzt werden, um die Infektion zu kontrollieren und eine spätere muskelschonende Operation vorzubereiten.

Bei manchen Menschen mit Morbus Crohn kann der Seton für längere Zeit belassen werden. Die Dauer richtet sich nach dem Verlauf der Absonderung und nach der geplanten medikamentösen Behandlung [1,2].

Was ist eine LIFT-Operation?

Bei der LIFT wird der Fistelgang in dem Abschnitt zwischen den Analmuskeln aufgesucht, unterbunden und durchtrennt. Die Abkürzung steht für „Ligatur des intersphinktären Fistelgangs“ (ligation of the intersphincteric fistula tract).

Bei diesem Verfahren soll die Analmuskulatur nicht durchtrennt werden. Daher kann es bei manchen Fisteln bevorzugt werden, die durch einen erheblichen Teil der Muskulatur verlaufen.

Der Vorteil besteht darin, dass es auf den Erhalt der Stuhlkontrolle ausgerichtet ist. Es ist jedoch möglich, dass die Fistel nicht abheilt oder wiederauftritt. Der Erfolg hängt von der Anatomie der Fistel, von früheren Operationen und davon ab, ob eine akute Infektion besteht [1].

Was ist eine Verschiebelappen-Operation?

Bei diesem Verfahren wird die Öffnung der Fistel im Analkanal gereinigt und mit einem Gewebelappen verschlossen, der aus der gesunden Innenauskleidung des Mastdarms gebildet wird. Es handelt sich um ein schließmuskelschonendes Verfahren, das darauf abzielt, die Durchtrennung der Analmuskulatur zu verringern.

Es kann insbesondere bei manchen hohen oder komplexen Fisteln angewendet werden, bei denen eine Fistulotomie ein Risiko für die Stuhlkontrolle darstellen würde.

Es kann vorkommen, dass der Lappen nicht einheilt, die Fistel wiederauftritt und selten die Stuhlkontrolle beeinträchtigt wird. Ein akuter Abszess oder eine nicht kontrollierte Crohn-Entzündung kann die Erfolgsaussichten verringern [1,2].

Was ist eine Laserbehandlung?

Bei der Laserbehandlung einer Fistel wird eine dünne Lasersonde in den Fistelgang eingeführt. Mit der Laserenergie soll die Innenwand des Gangs verschlossen werden. Dieses Verfahren ist auch als FiLaC bekannt.

Ein wichtiger Vorteil der Laserbehandlung ist, dass sie ohne Durchtrennung der Analmuskulatur durchgeführt werden kann. Schmerzen und Wunde nach der Operation können geringer ausfallen. Allerdings gilt:

• Sie ist nicht für jede Fistel geeignet.
• Die Kontrolle der inneren Öffnung und der Seitengänge ist wichtig.
• Die Erfolgsraten unterscheiden sich zwischen den Studien.
• Das langfristige Risiko eines Wiederauftretens ist nicht vollständig geklärt.
• Ein erneuter Eingriff kann notwendig werden.

Die ASCRS-Leitlinie stellt fest, dass die kurzfristigen Ergebnisse von Laser- und endoskopischen Verfahren akzeptabel sein können, die Datenlage zu langfristigen Heilungs- und Rückfallraten jedoch begrenzt ist [1]. Auch NICE beschreibt zwar kein größeres Sicherheitsproblem, weist aber auf Unsicherheiten hinsichtlich der Wirksamkeit des Verfahrens hin [3].

Daher ist es wissenschaftlich nicht korrekt, eine „sichere und rückfallfreie Behandlung mit dem Laser“ zu garantieren.

Was sind VAAFT und andere geschlossene Verfahren?

Beim VAAFT-Verfahren wird eine dünne Kamera in den Fistelgang eingeführt; der Gang wird von innen betrachtet und gereinigt, und es wird versucht, die innere Öffnung zu verschließen.

Zu den weiteren muskelschonenden Verfahren können gehören:

• Fibrinkleber
• Biologischer Fistelpfropf (Plug)
• Endoskopische Verschlussverfahren
• Verschiedene energiebasierte Verfahren.

Auch wenn diese Verfahren den Vorteil haben, die Analmuskulatur zu schonen, führen sie nicht bei jedem Menschen zu einer dauerhaften Heilung. Die Erfolgsraten von Fibrinkleber und biologischen Pfropfen schwanken, und in einigen aktuellen Leitlinien werden sie für den routinemäßigen Einsatz als nicht ausreichend wirksam angesehen [1].

Wie wird eine Fistel bei Morbus Crohn behandelt?

Die Behandlung von Perianalfisteln bei Morbus Crohn unterscheidet sich von der Behandlung klassischer, aus einem Abszess hervorgegangener Fisteln.

Die Behandlung wird in der Regel gemeinsam geplant von:

• einer Kolorektalchirurgin oder einem Kolorektalchirurgen,
• einer Fachärztin oder einem Facharzt für Gastroenterologie,
• einer Radiologin oder einem Radiologen,
• einer auf chronisch-entzündliche Darmerkrankungen spezialisierten Pflegekraft.

Besteht ein akuter Abszess, wird dieser zuerst entleert, und meist wird ein Drainage-Seton eingelegt. Anschließend erfolgt eine geeignete medikamentöse Behandlung, um die Crohn-Entzündung im Darm und in der Afterregion zu kontrollieren.

Biologika, insbesondere Anti-TNF-Therapien, sind bei geeigneten Patientinnen und Patienten ein wichtiger Bestandteil der Fistelbehandlung. Antibiotika können helfen, die Infektion zu kontrollieren, reichen allein aber nicht aus, um eine komplexe Crohn-Fistel dauerhaft zu verschließen [2].

Wird bei einer komplexen Crohn-Fistel die äußere Öffnung rasch verschlossen, während noch ein unkontrollierter Abszess besteht, kann sich im Inneren erneut Entzündung ansammeln. Deshalb wird zuerst die Infektion unter Kontrolle gebracht.

Bei Menschen mit Morbus Crohn und aktiver Entzündung des Mastdarms werden eine Fistulotomie oder Operationen zum Verschluss der inneren Öffnung mit Vorsicht ausgewählt. Bei sehr schwerer und behandlungsresistenter Erkrankung können selten ein vorübergehender künstlicher Darmausgang (Stoma) oder größere Operationen mit Entfernung des Mastdarms notwendig werden.

Warum erfordert eine Fistelbehandlung manchmal mehr als eine Operation?

Bei komplexen Fisteln kann der erste Eingriff dazu dienen, die Infektion zu kontrollieren und die Anatomie der Fistel zu klären. Der endgültige Verschluss kann in einer späteren Sitzung erfolgen.

Eine schrittweise Behandlung bedeutet keinen Misserfolg. Ziel ist es, das Risiko einer unnötigen Schädigung der Analmuskulatur zu verringern, das bei dem Versuch entstehen kann, die Fistel in einem einzigen Schritt zu verschließen.

Die Heilungsdauer hängt vom angewendeten Verfahren, vom Aufbau der Fistel und davon ab, ob gleichzeitig ein Abszess besteht.

Nach einer einfachen Fistulotomie können leichte alltägliche Tätigkeiten innerhalb weniger Tage wieder aufgenommen werden. Bis sich die Wunde vollständig geschlossen hat, können einige Wochen vergehen. Bei komplexen Fisteln, bei Verwendung eines Setons oder bei schrittweisen Operationen kann der Behandlungsverlauf länger dauern.

Nach der Operation gilt im Allgemeinen:

• Schmerzmittel sollten wie empfohlen eingenommen werden.
• Der Bereich sollte sauber gehalten werden.
• Nach dem Stuhlgang kann mit lauwarmem Wasser gereinigt werden.
• Die von der Ärztin oder vom Arzt empfohlene Wundversorgung sollte eingehalten werden.
• Verstopfung und starkes Pressen sollten vermieden werden.
• Es sollte ausreichend getrunken und die Ernährung individuell angepasst werden.
• Ist ein Seton eingelegt, darf er weder herausgezogen noch von Ihnen selbst durchtrennt werden.

Eine gewisse Absonderung und Flecken sind vor allem bei Menschen mit Seton zu erwarten. Es sollte jedoch beachtet werden, dass ein Nachlassen der Absonderung nicht immer bedeutet, dass sich die Fistel geschlossen hat.

Die Rückkehr zu einer sitzenden Bürotätigkeit ist bei den meisten Patientinnen und Patienten nach einigen Tagen bis 1–2 Wochen möglich. Nach großen oder komplexen Operationen kann mehr Zeit nötig sein.

In folgenden Situationen sollten Sie sich an das Behandlungsteam wenden:

• Hohes Fieber oder Schüttelfrost
• Zunehmende Schmerzen und Schwellung
• Erneute schmerzhafte Schwellung, nachdem die Absonderung aufgehört hat
• Starke Blutung
• Unfähigkeit, Wasser zu lassen
• Neu aufgetretene Beeinträchtigung der Kontrolle über Winde oder Stuhl
• Riss oder Verrutschen des Setons
• Nicht heilende Wunde

Eine Perianalfistel kann nach der Behandlung wiederauftreten. Die Wahrscheinlichkeit eines Wiederauftretens hängt von der Komplexität der Fistel, dem Vorhandensein von Seitengängen, der Kontrolle der inneren Öffnung, einem Morbus Crohn und früheren Operationen ab.

1. Gaertner WB, Burgess PL, Davids JS, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Diseases of the Colon & Rectum. 2022;65(8):964–985. doi:10.1097/DCR.0000000000002473. ASCRS-Leitlinie
2. Adamina M, Minozzi S, Warusavitarne J, et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn’s Disease: Surgical Treatment. Journal of Crohn’s and Colitis. 2024;18(10):1556–1582. doi:10.1093/ecco-jcc/jjae089. PubMed-Eintrag
3. National Institute for Health and Care Excellence. Radially Emitting Laser Fibre Treatment of an Anal Fistula. Interventional Procedures Guidance IPG644. 2019. NICE-Leitlinie
4. Hanna LN, et al. Perianal Fistulizing Crohn’s Disease: Utilizing the TOpClass Classification System to Guide Management. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2025. Zur Publikation