Перианальный свищ (свищ заднего прохода)

Перианальный свищ, или свищ заднего прохода, — это патологический ход, который образуется между внутренней частью анального канала и кожей вокруг заднего прохода. В медицинской терминологии он также называется fistula-in-ano.

Обычно у свища есть:

• Внутреннее отверстие в анальном канале,
• Наружное отверстие на коже вокруг заднего прохода,
• Свищевой ход, соединяющий эти два отверстия.

Большинство перианальных свищей возникает из абсцессов, которые развиваются в результате воспаления мелких желёз вокруг анального канала. Если после самопроизвольного вскрытия или хирургического дренирования абсцесса оставшийся внутри ход не закрывается, может сформироваться свищ. Такие свищи называются криптогландулярными свищами [1].

Перианальный свищ — это не рак, и он не заразен. Как правило, он не связан с недостаточной личной гигиеной. Однако без лечения он может приводить к повторным абсцессам, боли и выделениям.

Основная цель лечения — устранить свищевой ход и при этом сохранить мышцы заднего прохода, обеспечивающие удержание кала, то есть анальные сфинктеры. Поскольку соотношение свища с мышцами у каждого пациента разное, всем пациентам не выполняется одна и та же операция [1].

Какие симптомы вызывает перианальный свищ?

Наиболее частые симптомы:

• Повторяющиеся гнойные или кровянистые выделения из небольшого отверстия около заднего прохода
• Пятна на нижнем белье
• Неприятный запах
• Зуд и раздражение кожи вокруг заднего прохода
• Боль при сидении или при дефекации
• Повторяющаяся припухлость в одной и той же области
• Уменьшение боли после того, как начались выделения
• Периодические кровотечения из заднего прохода
• Лихорадка, озноб и сильная боль при развитии абсцесса

Наружное отверстие время от времени может закрываться. Однако если свищевой ход внутри сохраняется, воспаление может накопиться вновь и может образоваться болезненный абсцесс. Поэтому временное прекращение выделений не обязательно означает, что свищ полностью зажил.

Как связаны перианальный абсцесс и свищ?

Перианальный абсцесс — это скопление воспалительной жидкости и гноя вокруг заднего прохода. Свищ же — это стойкий ход, остающийся между этим очагом воспаления и кожей.

Процесс чаще всего развивается так:

1. Инфицируется одна из желёз вокруг анального канала.
2. Под кожей или глубже образуется абсцесс.
3. Абсцесс вскрывается самопроизвольно или хирургически.
4. У некоторых пациентов между анальным каналом и кожей остаётся стойкий ход.

Не у каждого пациента, перенёсшего абсцесс, развивается свищ. Однако если после абсцесса в той же области повторяется припухлость или сохраняются постоянные выделения, следует заподозрить свищ.

Почему образуется перианальный свищ?

Наиболее частая причина — ранее перенесённый или продолжающийся перианальный абсцесс. Более редкие причины:

• Болезнь Крона
• Лучевая терапия области заднего прохода или прямой кишки
• Ранее перенесённые операции или травмы
• Некоторые инфекции, например туберкулёз
• Гнойный гидраденит (hidradenitis suppurativa)
• Подавление иммунной системы
• Очень редко — опухоли заднего прохода или прямой кишки

При свищах с несколькими наружными отверстиями, рецидивирующих, необычно расположенных или устойчивых к лечению может проводиться обследование на болезнь Крона и другие особые причины.

Что означают простой и сложный свищ?

Свищи классифицируют по их соотношению с анальными мышцами и по наличию ответвлений.

Простой свищ обычно:

• Расположен поверхностно или низко.
• Проходит через небольшую часть анальных мышц.
• Представляет собой один ход.
• Ранее не подвергался многочисленным операциям.
• Не связан с болезнью Крона или лучевой терапией.

Сложный свищ:

• Может проходить через значительную часть анальных мышц.
• Может иметь несколько ходов или полостей абсцесса.
• Может подковообразно распространяться вокруг заднего прохода.
• Может быть рецидивным.
• У женщин может располагаться на передней стороне заднего прохода.
• Может развиваться у пациентов с риском недержания кала.
• Может быть связан с болезнью Крона, лучевой терапией или другим заболеванием.

Это разграничение важно для выбора метода лечения и оценки риска для удержания кала [1].

Диагностика начинается с выяснения жалоб пациента и осмотра области заднего прохода.

Ваш врач расспросит:

• Перенесли ли вы ранее абсцесс,
• Вскрылся ли абсцесс самопроизвольно или был вскрыт хирургически,
• Как долго продолжаются выделения,
• Повторяются ли припухлость и боль,
• Перенесли ли вы ранее операцию по поводу свища,
• Есть ли у вас проблемы с удержанием кала или газов,
• О таких симптомах болезни Крона, как диарея, боль в животе и снижение веса.

При осмотре оценивают наружное отверстие, выделения, уплотнённый свищевой ход и признаки нового абсцесса. Может проводиться пальцевое ректальное исследование и при необходимости аноскопия.

Во время осмотра следует действовать осторожно, поскольку неконтролируемое введение инструмента в свищевой ход может создать новый ход.

Нужна ли МРТ при каждом свище?

Нет. При простых свищах, наружное отверстие и направление хода которых понятны при осмотре, визуализация нужна не всегда.

МРТ малого таза может быть особенно полезна в следующих ситуациях:

• Подозрение на сложный или высокий свищ
• Рецидивирующий свищ
• Несколько наружных отверстий
• Подозрение на подковообразное распространение
• Глубокий абсцесс, не выявленный при осмотре
• Болезнь Крона
• Подавленная иммунная система
• Ранее неудачные операции по поводу свища
• Невозможность чётко установить соотношение с анальными мышцами

МРТ малого таза может показать основной свищевой ход, его ответвления, внутреннее отверстие, полости абсцесса и соотношение с анальными мышцами [1].

Какие ещё исследования могут применяться?

В зависимости от состояния пациента:

• Эндоанальное ультразвуковое исследование: позволяет оценить свищевой ход и анальные мышцы.
• Осмотр под анестезией: под анестезией можно исследовать свищевой ход и внутреннее отверстие; в ту же процедуру можно выполнить дренирование или установить сетон.
• Колоноскопия: может проводиться при подозрении на болезнь Крона, воспаление кишечника, кровотечение или другое заболевание кишечника.
• Анализы крови и кала: могут использоваться при поиске воспалительного заболевания кишечника или инфекции.
• Биопсия: изредка может потребоваться при свищах, которые долго не заживают, плотных, неровных или необычных.

Данные МРТ и находки во время операции дополняют друг друга. Хирург принимает решение о методе лечения, оценивая одновременно реальную анатомию свища и риск для удержания кала.

Большинство перианальных свищей не закрывается окончательно только с помощью лекарств. Лечение, как правило, требует хирургического вмешательства.

Ни один метод не подходит для всех свищей. В лечении необходимо соблюдать баланс между двумя целями:

1. Излечение свища и предотвращение повторного абсцесса
2. Сохранение анальных мышц, обеспечивающих удержание кала

При простых свищах может применяться процедура с высокой частотой успеха, тогда как при сложных свищах может потребоваться сохраняющее мышцы, а иногда поэтапное лечение [1].

Что делать, если есть активный абсцесс?

При болезненной припухлости и абсцессе в первую очередь абсцесс вскрывают и опорожняют. Эта процедура называется дренированием.

Для лечения абсцесса одних антибиотиков чаще всего недостаточно. Задержка дренирования может привести к распространению инфекции и повреждению тканей.

Антибиотики обычно добавляют к лечению в следующих случаях:

• Обширное покраснение окружающей кожи
• Лихорадка или системная инфекция
• Подавленная иммунная система
• Состояния высокого риска, например неконтролируемый сахарный диабет
• Некоторые особые инфекции

У здорового человека после дренирования неосложнённого абсцесса рутинное назначение антибиотиков не всегда необходимо [1].

Если при вскрытии абсцесса строение свища неясно, окончательная операция по поводу свища может быть отложена на следующий этап, чтобы сохранить анальные мышцы.

Что такое фистулотомия?

Фистулотомия — это рассечение свищевого хода по всей длине с превращением его в плоскую рану. Рана заживает от дна к поверхности.

Это один из наиболее эффективных методов лечения простых и низких свищей, проходящих через очень небольшую часть анальных мышц. Однако если свищ проходит через значительную часть мышц, полное рассечение хода может привести к нарушению удержания газов или кала.

Поэтому решение о фистулотомии принимается не только на основании того, короткий свищ или длинный, а с учётом его соотношения с анальными мышцами.

Риск для удержания кала оценивают особенно тщательно в следующих случаях:

• Высокий или сложный свищ
• Свищ на передней стороне заднего прохода у женщин
• Ранее перенесённые операции на заднем проходе
• Уже имеющееся недержание газов или кала
• Повреждение анальных мышц, связанное с родами
• Болезнь Крона
• Пожилой возраст или слабость сфинктера

Что такое сетон?

Сетон — это тонкая нить, силиконовое кольцо или подобный хирургический материал, проведённый через свищевой ход.

Его можно использовать с двумя основными целями:

• Дренирующий сетон: поддерживает свищевой ход открытым и тем самым предотвращает повторное скопление воспалительной жидкости и абсцесса.
• Режущий сетон: метод, при котором предполагается постепенное контролируемое рассечение тканей. Из-за риска для удержания кала применяется только у отобранных пациентов.

Дренирующий сетон может применяться прежде всего при сложных свищах, активном абсцессе или болезни Крона. Сетон не всегда является последней процедурой, полностью излечивающей свищ; его могут использовать для контроля инфекции и подготовки к последующей сохраняющей мышцы операции.

У некоторых пациентов с болезнью Крона сетон может оставаться на более длительный срок. Срок определяется в зависимости от выделений и планируемого лекарственного лечения [1,2].

Что такое операция LIFT?

LIFT — это процедура, при которой свищевой ход находят в участке между анальными мышцами, перевязывают и пересекают. Аббревиатура расшифровывается как «перевязка свищевого хода в межсфинктерном пространстве».

Цель этого метода — не пересекать анальные мышцы. Поэтому его могут выбирать при некоторых свищах, проходящих через значительную часть мышц.

Преимущество метода в том, что он направлен на сохранение удержания кала. Однако свищ может не зажить или рецидивировать. Успех зависит от анатомии свища, предшествующих операций и наличия активной инфекции [1].

Что такое операция с низведением лоскута?

При этом методе внутреннее отверстие свища в анальном канале очищают и закрывают участком ткани, подготовленным из здоровой внутренней поверхности прямой кишки. Это сфинктеросохраняющий метод, направленный на уменьшение пересечения анальных мышц.

Он может применяться прежде всего при некоторых высоких или сложных свищах, когда фистулотомия опасна с точки зрения удержания кала.

Возможны незаживление лоскута, рецидив свища и изредка нарушение удержания кала. Активный абсцесс или неконтролируемое воспаление при болезни Крона могут снижать вероятность успеха [1,2].

Что такое лазерное лечение?

При лазерном лечении свища в свищевой ход вводят тонкий лазерный зонд. Цель — закрыть внутреннюю поверхность хода с помощью лазерной энергии. Этот метод также известен как FiLaC.

Важное преимущество лазерного лечения в том, что его можно проводить без пересечения анальных мышц. Боль и рана после операции могут быть более ограниченными. Вместе с тем:

• Он подходит не для каждого свища.
• Важен контроль внутреннего отверстия и боковых ходов.
• Частота успеха различается в разных исследованиях.
• Долгосрочный риск рецидива до конца не ясен.
• Может потребоваться повторное вмешательство.

В рекомендациях ASCRS указано, что краткосрочные результаты лазерных и эндоскопических методов могут быть приемлемыми, однако доказательства в отношении долгосрочного заживления и частоты рецидивов ограничены [1]. NICE также сообщает, что, хотя серьёзных проблем с безопасностью не выявлено, в отношении эффективности метода сохраняется неопределённость [3].

Поэтому давать гарантию вида «окончательное лечение лазером без рецидивов» научно неверно.

Что такое VAAFT и другие закрытые методы?

При методе VAAFT в свищевой ход вводят тонкую камеру; ход осматривают изнутри, очищают и стараются закрыть внутреннее отверстие.

К другим сохраняющим мышцы методам могут относиться:

• Фибриновый клей
• Биологическая пробка для свища
• Эндоскопические методы закрытия
• Различные процедуры на основе энергетического воздействия.

Хотя эти методы имеют преимущество сохранения анальных мышц, они не у каждого пациента обеспечивают стойкое заживление. Частота успеха фибринового клея и биологических пробок различна, и в некоторых современных рекомендациях они не признаются достаточно эффективными для рутинного применения [1].

Как лечат свищ при болезни Крона?

Лечение перианальных свищей при болезни Крона отличается от лечения классических свищей, возникших из абсцесса.

Лечение обычно планируют совместно:

• Колоректальный хирург,
• Гастроэнтеролог,
• Рентгенолог,
• Медицинская сестра, специализирующаяся на воспалительных заболеваниях кишечника.

При активном абсцессе его в первую очередь вскрывают и опорожняют и чаще всего устанавливают дренирующий сетон. Затем проводят подходящее лекарственное лечение, чтобы взять под контроль воспаление при болезни Крона в кишечнике и перианальной области.

Биологические препараты, особенно анти-ФНО-терапия, у подходящих пациентов являются важной частью лечения свища. Антибиотики могут помочь контролировать инфекцию, но сами по себе недостаточны для стойкого закрытия сложного свища при болезни Крона [2].

При сложном свище при болезни Крона быстрое закрытие наружного отверстия при неконтролируемом абсцессе может привести к повторному скоплению воспалительной жидкости внутри. Поэтому сначала добиваются контроля инфекции.

У пациентов с болезнью Крона при активном воспалении прямой кишки фистулотомию или операции, направленные на закрытие внутреннего отверстия, выбирают с осторожностью. При очень тяжёлом и устойчивом к лечению заболевании изредка могут потребоваться временная стома или более обширные операции с удалением прямой кишки.

Почему лечение свища иногда требует нескольких операций?

При сложных свищах первая процедура может выполняться для контроля инфекции и уточнения анатомии свища. Окончательное закрытие может проводиться на следующем этапе.

Поэтапное лечение не означает неудачу. Цель — уменьшить риск ненужного повреждения анальных мышц, которое могло бы возникнуть при попытке закрыть свищ за один раз.

Срок восстановления зависит от применённого метода, строения свища и наличия сопутствующего абсцесса.

После простой фистулотомии к лёгкой повседневной активности можно вернуться в течение нескольких дней. Полное закрытие раны может занять несколько недель. При сложных свищах, при использовании сетона или поэтапных операциях лечение может длиться дольше.

После операции в целом:

• Обезболивающие следует принимать так, как рекомендовано.
• Область следует содержать в чистоте.
• После дефекации можно проводить очищение тёплой водой.
• Следует соблюдать рекомендованный врачом режим перевязок.
• Следует избегать запора и чрезмерного натуживания.
• Следует пить достаточно жидкости, а питание подбирать индивидуально.
• Если установлен сетон, его нельзя тянуть или перерезать самостоятельно.

Некоторые выделения и пятна, особенно у пациентов с сетоном, ожидаемы. Однако следует помнить, что уменьшение выделений не всегда означает, что свищ закрылся.

Возвращение к сидячей работе у большинства пациентов возможно в срок от нескольких дней до 1–2 недель. После больших или сложных операций может потребоваться больше времени.

Связаться с медицинской командой следует в следующих случаях:

• Высокая температура или озноб
• Нарастающая боль и припухлость
• Повторное появление болезненной припухлости после прекращения выделений
• Обильное кровотечение
• Невозможность помочиться
• Новое нарушение удержания газов или кала
• Обрыв или смещение сетона
• Незаживающая рана

Перианальный свищ после лечения может рецидивировать. Вероятность рецидива зависит от сложности свища, наличия боковых ходов, контроля внутреннего отверстия, болезни Крона и ранее перенесённых операций.

1. Gaertner WB, Burgess PL, Davids JS, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Diseases of the Colon & Rectum. 2022;65(8):964–985. doi:10.1097/DCR.0000000000002473. Рекомендации ASCRS
2. Adamina M, Minozzi S, Warusavitarne J, et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn’s Disease: Surgical Treatment. Journal of Crohn’s and Colitis. 2024;18(10):1556–1582. doi:10.1093/ecco-jcc/jjae089. Запись в PubMed
3. National Institute for Health and Care Excellence. Radially Emitting Laser Fibre Treatment of an Anal Fistula. Interventional Procedures Guidance IPG644. 2019. Рекомендации NICE
4. Hanna LN, et al. Perianal Fistulizing Crohn’s Disease: Utilizing the TOpClass Classification System to Guide Management. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2025. Доступ к публикации