Divertikelziekte en diverticulitis

Divertikels zijn kleine zakjes of uitstulpingen die naar buiten toe ontstaan in de wand van de dikke darm. De aanwezigheid van meerdere divertikels in de darm heet diverticulose. Een ontsteking van de divertikels of een infectie van de omliggende weefsels wordt diverticulitis genoemd.

Deze begrippen hangen met elkaar samen, maar betekenen niet hetzelfde:

• Diverticulose: de aanwezigheid van divertikels in de darm. Bij de meeste mensen geeft dit geen klachten.
• Divertikelziekte: het optreden van klachten door divertikels, zoals buikpijn, een opgeblazen gevoel, een veranderde stoelgang of bloedverlies.
• Diverticulitis: een ontsteking van een of meer divertikels.
• Divertikelbloeding: meestal pijnloos en plots bloedverlies uit de anus door een bloeding van een bloedvat rond een divertikel.

Diverticulose komt vaker voor naarmate men ouder wordt. Toch krijgen de meeste mensen met divertikels in hun leven nooit een diverticulitis. Divertikels die bij een coloscopie toevallig worden gezien, betekenen geen kanker en vereisen op zichzelf geen operatie [1–4].

De meeste gevallen van diverticulitis verlopen zonder complicaties. Bij sommige patiënten kunnen echter een abces, een perforatie (doorbraak) van de darm, een vernauwing, een afsluiting of een fistel ontstaan; een fistel is een abnormale verbinding met naburige organen. De behandeling wordt persoonlijk gepland, afhankelijk van de ernst van de ziekte en de aanwezigheid van complicaties.

Geeft diverticulose klachten?

Een groot deel van de mensen met divertikels heeft geen enkele klacht. Bij sommige mensen kunnen echter voorkomen:

• Terugkerende pijn of last, vooral in het linkeronderdeel van de buik
• Een opgeblazen gevoel en winderigheid
• Verstopping of diarree
• Buikpijn die na de stoelgang afneemt
• Een veranderd stoelgangpatroon.

Deze klachten zijn niet alleen typisch voor divertikelziekte. Het prikkelbaredarmsyndroom, darmontstekingen en, minder vaak, tumoren van de dikke darm kunnen vergelijkbare symptomen geven. Daarom moeten vooral nieuw ontstane of langdurige klachten worden beoordeeld.

Welke symptomen geeft diverticulitis?

Het meest voorkomende symptoom van acute diverticulitis is een aanhoudende pijn, meestal in het linkeronderdeel van de buik. In Turkije en in westerse samenlevingen komt de ziekte het vaakst voor in het darmdeel aan de linkerkant dat het sigmoïd (colon sigmoideum) heet. Bij divertikels aan de rechterkant kan de pijn rechts onderaan in de buik zitten en met blindedarmontsteking (appendicitis) worden verward.

De pijn kan gepaard gaan met:

• Koorts en rillingen
• Misselijkheid of braken
• Weinig eetlust
• Verstopping of diarree
• Gevoeligheid en een opgezette buik
• Een branderig gevoel bij het plassen of vaak moeten plassen

Steeds hevigere pijn, een harde buik, hoge koorts, aanhoudend braken, geen winden of stoelgang meer kunnen lossen of een verslechtering van de algemene toestand kunnen wijzen op een gecompliceerde diverticulitis en vereisen een dringende beoordeling.

Hoe herkent u een divertikelbloeding?

Een divertikelbloeding uit zich meestal als bloedverlies uit de anus dat zonder pijn begint, met donkerrood of helderrood bloed. De bloeding kan soms hevig zijn. Alleen op basis van het uitzicht van de stoelgang kan niet met zekerheid worden gezegd dat het bloed van een divertikel afkomstig is.

Bij hevig bloedverlies, duizeligheid, hartkloppingen, het gevoel flauw te vallen, een lage bloeddruk of een uitgesproken vermoeidheid moet u naar de spoedgevallendienst gaan.

Waardoor ontstaan divertikels?

Bij het ontstaan van divertikels spelen veranderingen in de darmwand met het ouder worden, een erfelijke aanleg, de darmbewegingen en de levensstijl samen een rol. Factoren die het risico op divertikelziekte kunnen verhogen, zijn:

• Een voeding met weinig vezels en veel rood vlees
• Overgewicht
• Een zittende levensstijl
• Roken
• Regelmatig of vaak gebruik van niet-steroïdale pijnstillers
• Ziekten of geneesmiddelen die het afweersysteem onderdrukken
• Divertikelziekte in de familie

Regelmatig gebruik van niet-steroïdale ontstekingsremmers zoals ibuprofen, naproxen en diclofenac kan het risico op diverticulitis en divertikelbloeding verhogen. Aspirine die door de arts voor hart- en vaatziekten werd voorgeschreven, mag echter niet zonder overleg met de arts worden gestopt [2].

Hoe wordt diverticulose vastgesteld?

Divertikels worden meestal toevallig gezien bij een coloscopie, een computertomografie (CT) of een darmonderzoek met beeldvorming dat om een andere reden werd uitgevoerd. Bij diverticulose zonder klachten is bijkomend onderzoek of een behandeling niet altijd nodig.

Hoe wordt de diagnose acute diverticulitis gesteld?

De symptomen van diverticulitis kunnen worden verward met verschillende aandoeningen, zoals blindedarmontsteking, een darminfectie, een niersteen, een urineweginfectie, aandoeningen van de eierstokken en dikkedarmkanker. Daarom is het niet altijd mogelijk alleen op basis van de symptomen een zekere diagnose te stellen.

Bij de beoordeling kunnen de volgende onderzoeken worden gebruikt:

• Bloedonderzoek: ontstekingswaarden zoals de witte bloedcellen en CRP worden beoordeeld.
• Urineonderzoek: helpt om oorzaken zoals een urineweginfectie of een niersteen te onderscheiden.
• Zwangerschapstest: kan nodig zijn bij patiënten bij wie een zwangerschap mogelijk is.
• Computertomografie (CT): de meest gebruikte beeldvormingsmethode voor de diagnose van diverticulitis en om de ernst van de ziekte te bepalen.

Een CT kan tonen of de ontsteking beperkt blijft tot de omgeving van de darm en of er een abces, vrije lucht, een fistel of een afsluiting is ontstaan. Bij geselecteerde patiënten met vergelijkbare aanvallen die eerder met beeldvorming werden bevestigd, is niet bij elke aanval een nieuwe CT nodig. Die beslissing neemt de arts [1–4].

Wordt tijdens een aanval van diverticulitis een coloscopie uitgevoerd?

In de acute, pijnlijke fase wordt meestal geen routinematige coloscopie uitgevoerd. In een ontstoken darm kan het onderzoek moeilijker zijn en kan het risico op een perforatie toenemen. Als een coloscopie nodig is, wordt die meestal gepland nadat de symptomen volledig verdwenen zijn, gewoonlijk na ongeveer 6–8 weken [2,3].

De beslissing over een coloscopie wordt persoonlijk genomen, afhankelijk van:

• of de aanval met complicaties gepaard ging
• of er eerder een volledige coloscopie van goede kwaliteit werd uitgevoerd
• de leeftijd van de patiënt en de stand van de screening op darmkanker
• de aanwezigheid van alarmsymptomen zoals bloedarmoede, gewichtsverlies, bloed in de stoelgang of een veranderde stoelgang

Na een gecompliceerde diverticulitis is een coloscopie na de aanval vooral belangrijk bij patiënten die recent geen coloscopie van goede kwaliteit hebben gehad. Na een ongecompliceerde, met CT bevestigde aanval wordt de nood aan een coloscopie bepaald door de eerdere onderzoeken en de screeningsstatus van de persoon [2,3].

De behandeling wordt gepland afhankelijk van of de ziekte ongecompliceerd of gecompliceerd is, de algemene toestand van de patiënt, het afweersysteem, of de patiënt voldoende kan drinken en of hij thuis veilig kan worden opgevolgd.

Hoe wordt een ongecompliceerde diverticulitis behandeld?

Veel patiënten in een goede algemene toestand, bij wie de pijn onder controle kan worden gehouden, die via de mond kunnen drinken en bij wie op de CT geen abces of perforatie te zien is, kunnen zonder ziekenhuisopname worden behandeld [2,3].

De behandeling kan bestaan uit:

• Pijnbestrijding
• Voldoende drinken
• Een tijdelijke aanpassing van de voeding volgens de symptomen
• Nauwgezette opvolging door de arts
• Zo nodig een antibioticum

In de acute fase voelen sommige patiënten zich beter met vloeibare of licht verteerbare voeding. Naarmate de klachten afnemen, wordt geleidelijk overgeschakeld op een normale voeding. Niet elke patiënt hoeft langdurig alleen vloeibare voeding te gebruiken.

Is bij elke patiënt met diverticulitis een antibioticum nodig?

Nee. De actuele richtlijnen stellen dat bij geselecteerde patiënten met een normaal afweersysteem, een goede algemene toestand en een lichte, ongecompliceerde diverticulitis een antibioticum niet routinematig hoeft te worden gebruikt [2–4].

De beslissing om zonder antibioticum op te volgen, mag alleen na beoordeling door een arts worden genomen. In de volgende situaties wordt sterker aan een antibiotische behandeling gedacht:

• Een onderdrukt afweersysteem
• Bijkomende aandoeningen op hogere leeftijd of een algemene verzwakking
• Hoge koorts of duidelijke tekenen van ontsteking
• Aanhoudend braken of niet kunnen drinken via de mond
• Hevige of toenemende klachten
• Uitgebreide ontsteking, vochtophoping of vermoeden van een complicatie op de CT
• Symptomen die niet verbeteren of verergeren
• Een abces, een perforatie of andere complicaties

Onnodig gebruik van antibiotica kan leiden tot problemen zoals diarree, allergie, veranderingen in de darmflora (microbiota) en antibioticaresistentie. Anderzijds kan het niet gebruiken van een antibioticum wanneer het wel nodig is, het risico op een ernstige infectie verhogen. Daarom moet de beslissing persoonlijk worden genomen.

Welke patiënten moeten in het ziekenhuis worden opgenomen?

Een behandeling in het ziekenhuis kan nodig zijn bij:

• Hevige of niet onder controle te brengen pijn
• Hoge koorts of een verslechterde algemene toestand
• Aanhoudend braken en niet kunnen drinken
• Een abces, perforatie, afsluiting of uitgebreide infectie in de buikholte
• Een onderdrukt afweersysteem
• Ernstige bijkomende aandoeningen
• Geen mogelijkheid tot veilige opvolging thuis
• Geen verbetering ondanks ambulante behandeling

In het ziekenhuis worden vocht via een infuus, pijnbestrijding en zo nodig een antibioticum gegeven. Het onderzoek, de bloedwaarden en de bevindingen van de beeldvorming van de patiënt worden opgevolgd.

Hoe wordt een divertikelabces behandeld?

Kleine en afgegrensde abcessen kunnen bij sommige patiënten genezen met een antibiotische behandeling. Bij grotere abcessen of abcessen die niet op de behandeling reageren, kan het nodig zijn het abces te ledigen door onder radiologische begeleiding een katheter via de huid in te brengen. Deze ingreep heet percutane drainage.

Als het abces niet kan worden gedraineerd, de infectie niet onder controle kan worden gebracht of de algemene toestand van de patiënt verslechtert, kan een operatie nodig zijn. De behandeling wordt bepaald door de grootte en de plaats van het abces en de klinische toestand van de patiënt [1].

Wanneer vereist diverticulitis een spoedoperatie?

In de volgende situaties kan een dringende chirurgische behandeling aan de orde zijn:

• Een uitgebreide buikvliesontsteking (peritonitis) door een perforatie van de darm
• Een infectie in de buikholte die niet onder controle kan worden gebracht
• Een abces dat niet geschikt is voor drainage of niet op de behandeling reageert
• Een darmafsluiting
• Een bloeding die niet onder controle kan worden gebracht
• Een snelle verslechtering van de algemene toestand van de patiënt

Bij de operatie wordt het zieke darmdeel verwijderd, meestal het sigmoïd. Bij geschikte patiënten kunnen de twee uiteinden van de darm tijdens dezelfde operatie met elkaar worden verbonden. Bij een uitgebreide infectie, een ernstige algemene toestand van de patiënt of een verbinding die niet veilig lijkt, kan echter een tijdelijk of, minder vaak, een definitief stoma nodig zijn.

Of een stoma nodig is, is niet bij elke patiënt hetzelfde. De beslissing wordt tijdens de operatie genomen, afhankelijk van de uitgebreidheid van de infectie, de toestand van het darmweefsel en de algemene gezondheidstoestand van de patiënt.

In welke situaties wordt een geplande operatie overwogen?

De beslissing over een geplande operatie voor diverticulitis wordt niet langer alleen genomen op basis van het aantal doorgemaakte aanvallen. De vroegere benadering “na twee aanvallen zeker opereren” wordt door de actuele richtlijnen niet ondersteund [1–4].

Een geplande operatie van het sigmoïd kan worden overwogen bij:

• Een fistel tussen de darm en de blaas, de vagina, de huid of een ander orgaan
• Een vernauwing of afsluiting van de darm door diverticulitis
• Terugkerende of aanhoudende klachten die de levenskwaliteit duidelijk verstoren
• Een hoog ingeschat persoonlijk risico na een gecompliceerde aanval, zoals een abces
• Een vermoeden van kanker dat niet volledig kan worden uitgesloten
• Bijzondere risico’s bij patiënten met een onderdrukt afweersysteem
• Pijn en darmproblemen die ondanks de behandeling aanhouden

Bij de beslissing over een operatie worden de frequentie en de ernst van de aanvallen, de nood aan ziekenhuisopname, de levenskwaliteit, het operatierisico en de voorkeuren van de patiënt samen beoordeeld.

Een geplande operatie kan meestal laparoscopisch (via een kijkoperatie) worden uitgevoerd. Het zieke sigmoïd wordt verwijderd en de gezonde darmuiteinden worden met elkaar verbonden. Onder geschikte omstandigheden is de kans op een stoma bij een geplande operatie kleiner dan bij een spoedoperatie.

Hoe wordt een divertikelbloeding behandeld?

Een groot deel van de divertikelbloedingen stopt vanzelf. De hoeveelheid bloed en de bron van de bloeding moeten echter altijd worden beoordeeld.

De behandeling kan bestaan uit:

• bloedonderzoek en vocht via een infuus,
• zo nodig een bloedtransfusie,
• het opsporen en stoppen van de bloedingsbron met een coloscopie,
• CT-angiografie of angiografische embolisatie,
• een operatie bij geselecteerde gevallen die niet onder controle kunnen worden gebracht.

Patiënten die aspirine, bloedverdunners of pijnstillers gebruiken, mogen hun geneesmiddelen niet op eigen initiatief stoppen; bij de dringende beoordeling moeten ze alle geneesmiddelen die ze gebruiken aan het zorgteam melden.

Bijbehorende operatieLaparoscopische colectomie →Lees hoe de operatie wordt uitgevoerd en hoe het herstel verloopt →

Hoe moet de voeding na een aanval zijn?

In de acute, pijnlijke fase kan de voeding afhankelijk van de symptomen tijdelijk worden beperkt tot vloeibare of vezelarme voeding. Naarmate de pijn en de misselijkheid afnemen, wordt geleidelijk teruggekeerd naar een normale voeding.

Nadat de aanval volledig voorbij is, wordt in het algemeen aanbevolen:

• veel groenten en fruit te eten
• volle granen en peulvruchten te eten voor zover ze verdragen worden
• voldoende te drinken
• rood en bewerkt vlees te beperken
• een gezond gewicht te behouden.

De hoeveelheid vezels moet niet plots, maar geleidelijk worden verhoogd, afhankelijk van het opgeblazen gevoel en de winderigheid. Bij patiënten met een chronische vernauwing van de darm is een vezelrijke voeding mogelijk niet geschikt; daarom is persoonlijk advies nodig.

Zijn noten, pitten en popcorn verboden?

Nee. Vroeger dacht men dat voedingsmiddelen zoals hazelnoten, walnoten, pitten, sesamzaad en popcorn in de divertikels terecht konden komen en een ontsteking konden veroorzaken. Actuele studies hebben niet aangetoond dat deze voedingsmiddelen het risico op diverticulitis verhogen. Als ze bij de patiënt zelf geen duidelijke klachten veroorzaken, hoeven ze niet routinematig te worden verboden [2].

Kan het risico op terugkeer worden verkleind?

Geen enkele methode kan een terugkeer van diverticulitis volledig voorkomen. Toch tonen actuele wetenschappelijke gegevens aan dat de volgende gewoonten kunnen helpen om het risico te verkleinen:

• Een kwaliteitsvolle, vezelrijke voeding
• Regelmatige lichaamsbeweging
• Het behouden van een gezond gewicht
• Stoppen met roken
• Het vermijden van onnodig en frequent gebruik van niet-steroïdale pijnstillers

Er is geen voldoende en consistent bewijs dat probiotica of geneesmiddelen zoals rifaximine of mesalazine een terugkeer van diverticulitis met zekerheid voorkomen. De ACP-richtlijn (American College of Physicians) raadt aan mesalazine niet te gebruiken om een terugkeer te voorkomen [3].

1. Hall J, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Left-Sided Colonic Diverticulitis. Diseases of the Colon & Rectum. 2020;63(6):728–747. doi:10.1097/DCR.0000000000001679. ASCRS-richtlijn
2. Peery AF, et al. AGA Clinical Practice Update on Medical Management of Colonic Diverticulitis: Expert Review. Gastroenterology. 2021;160(3):906–911.e1. doi:10.1053/j.gastro.2020.09.059. Naar de publicatie
3. Qaseem A, et al. Diagnosis and Management of Acute Left-Sided Colonic Diverticulitis and Colonoscopy After Diverticulitis: Clinical Guidelines From the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine. 2022. Samenvatting van de ACP-richtlijn
4. Schultz JK, et al. European Society of Coloproctology: Guidelines for the Management of Diverticular Disease of the Colon. Colorectal Disease. 2020;22(Suppl 2):5–28. doi:10.1111/codi.15140. Informatie over de ESCP-richtlijn