肛周瘘（肛瘘）

肛周瘘又称肛瘘，是在肛管内部与肛门周围皮肤之间形成的一条异常通道。医学上也称为肛门瘘管（fistula-in-ano）。

瘘通常具有：

• 位于肛管内的一个内口，
• 位于肛门周围皮肤上的一个外口，
• 连接这两个开口的一条瘘管。

大多数肛周瘘源于肛管周围小腺体发炎后形成的脓肿。脓肿自行破溃或经手术引流后，如果残留在内部的通道没有闭合，就可能形成瘘。这类瘘称为肛腺源性瘘（隐窝腺源性瘘） [1]。

肛周瘘不是癌症，也不具有传染性。它通常不是由个人卫生不佳引起的。但如果不治疗，可能导致反复脓肿、疼痛和流液。

治疗的基本目标是在消除瘘管的同时，保护控制排便的肛门肌肉，即肛门括约肌。由于瘘与肌肉的关系因人而异，并非所有人都采用同一种手术 [1]。

肛周瘘有哪些症状？

最常见的症状如下：

• 肛门周围小孔反复流出脓性或血性分泌物
• 内裤上有污渍
• 异味
• 肛门周围瘙痒和皮肤刺激
• 坐下或排便时疼痛
• 同一部位反复肿胀
• 开始流液后疼痛减轻
• 有时肛门出血
• 形成脓肿时出现发热、寒战和剧烈疼痛

外口有时会闭合。但如果瘘管在内部仍然存在，炎症可能再次积聚，并形成疼痛的脓肿。因此，流液暂时停止并不一定意味着瘘已完全愈合。

肛周脓肿与肛瘘之间有什么关系？

肛周脓肿是肛门周围炎症和脓液的积聚。而瘘则是这一炎症病灶与皮肤之间残留的持久通道。

这一过程通常按以下方式发展：

1. 肛管周围的一个腺体发生感染。
2. 在皮下或更深处形成脓肿。
3. 脓肿自行破溃或经手术引流。
4. 部分患者在肛管与皮肤之间残留一条持久的通道。

并非每位患过脓肿的患者都会形成瘘。但如果脓肿之后同一部位反复肿胀或持续流液，应怀疑存在瘘。

肛周瘘是怎样形成的？

最常见的原因是既往或目前仍存在的肛周脓肿。较少见的原因如下：

• 克罗恩病
• 肛门或直肠部位接受过放射治疗
• 既往手术或外伤
• 结核等某些感染
• 化脓性汗腺炎
• 免疫系统受到抑制
• 极少数情况下为肛门或直肠肿瘤

对于有多个外口、反复发作、位置不典型或治疗效果不佳的瘘，可能需要排查克罗恩病及其他特殊原因。

什么是单纯性瘘和复杂性瘘？

瘘根据其与肛门肌肉的关系以及所形成的分支进行分类。

单纯性瘘通常：

• 位置表浅或较低。
• 只穿过肛门肌肉的一小部分。
• 呈单一管道。
• 此前未经历多次手术。
• 与克罗恩病或放射治疗无关。

复杂性瘘则：

• 可能穿过肛门肌肉的相当大一部分。
• 可能有多条管道或脓腔。
• 可能呈马蹄形绕肛门周围延伸。
• 可能已经复发过。
• 在女性中可能位于肛门前方。
• 可能发生在有大便失禁风险的患者身上。
• 可能与克罗恩病、放射治疗或其他疾病有关。

这种区分对于确定治疗方法以及评估排便控制方面的风险十分重要 [1]。

诊断从听取患者的主诉和检查肛门部位开始。

您的医生会询问：

• 您以前是否患过脓肿，
• 脓肿是自行破溃还是经手术引流，
• 流液已持续多长时间，
• 肿胀和疼痛是否反复出现，
• 您以前是否做过肛瘘手术，
• 控制排便或排气方面是否有问题，
• 是否有腹泻、腹痛和体重下降等克罗恩病症状。

检查时会评估外口、流液、变硬的瘘管以及新发脓肿的迹象。可进行直肠指检，必要时进行肛门镜检查。

检查时若不加控制地将器械推入瘘管，可能造成新的通道，因此必须谨慎操作。

每个肛瘘都需要做磁共振（MRI）吗？

不需要。对于通过检查即可明确外口和走向的单纯性瘘，并不总是需要影像学检查。

在以下情况下，盆腔磁共振尤其有帮助：

• 怀疑复杂性或高位瘘
• 复发性瘘
• 有多个外口
• 怀疑呈马蹄形延伸
• 检查时未能发现的深部脓肿
• 克罗恩病
• 免疫系统受到抑制
• 既往肛瘘手术失败
• 与肛门肌肉的关系无法明确

盆腔磁共振可以显示瘘的主管道、分支、内口、脓腔以及与肛门肌肉的关系 [1]。

还可以使用哪些检查？

根据患者的情况：

• **肛管内超声：**可评估瘘管和肛门肌肉。
• **麻醉下检查：**可在麻醉下探查瘘管和内口；同一次操作中可进行引流或放置挂线。
• **结肠镜检查：**在怀疑克罗恩病、肠道炎症、出血或其他肠道疾病时可进行。
• **血液和粪便检查：**可用于排查炎症性肠病或感染。
• **活检：**对于长期不愈合、质硬、不规则或不典型的瘘，少数情况下可能需要。

磁共振与手术所见相互补充。外科医生会综合评估瘘的实际解剖结构和排便控制方面的风险，从而决定治疗方法。

大多数肛周瘘仅靠药物无法永久闭合。治疗通常需要外科干预。

没有一种方法适用于所有的瘘。治疗时需要在两个目标之间取得平衡：

1. 使瘘愈合并防止脓肿复发
2. 保护控制排便的肛门肌肉

对于单纯性瘘，可以采用成功率较高的手术；而对于复杂性瘘，可能需要保护肌肉的治疗，有时还需要分阶段治疗 [1]。

存在活动性脓肿时怎么办？

如果有疼痛性肿胀和脓肿，首要任务是排出脓肿。这一操作称为引流。

治疗脓肿时，单用抗生素往往是不够的。延迟引流可能导致感染扩散和组织损伤。

以下情况通常会在治疗中加用抗生素：

• 周围皮肤广泛发红
• 发热或全身性感染
• 免疫系统受到抑制
• 未控制的糖尿病等高风险情况
• 某些特殊感染

对于健康人群，已引流且无并发症的脓肿之后，并不总是需要常规使用抗生素 [1]。

在引流脓肿时，如果瘘的结构尚不明确，为保护肛门肌肉，可将确定性的肛瘘手术推迟到之后的另一次操作。

什么是肛瘘切开术？

肛瘘切开术是将瘘管顶部全长切开，使其变成一个平坦的伤口。伤口由底部向表面逐渐愈合。

对于只穿过极少部分肛门肌肉的单纯性低位瘘，这是最有效的治疗方法之一。但如果瘘穿过相当大一部分肌肉，将通道完全切开可能导致排气或排便控制受损。

因此，是否进行肛瘘切开术，并不只取决于瘘的长短，而是取决于它与肛门肌肉的关系。

在以下情况下，需要更仔细地评估排便控制方面的风险：

• 高位或复杂性瘘
• 女性肛门前方的瘘
• 既往做过肛门手术
• 原本已存在排气或排便失禁
• 与分娩相关的肛门肌肉损伤
• 克罗恩病
• 高龄或括约肌功能减弱

什么是挂线？

挂线是穿过瘘管的一根细线、硅胶环或类似的手术材料。

挂线主要有两种不同用途：

• **引流挂线：**使瘘管保持通畅，防止炎症和脓肿再次积聚。
• **切割挂线：**目的是随时间推移有控制地切开组织。由于对排便控制存在风险，仅用于经过选择的患者。

引流挂线尤其适用于复杂性瘘、活动性脓肿或克罗恩病。挂线并不总是彻底治愈瘘的最后一步；它可用于控制感染，并为之后保护肌肉的手术做准备。

部分克罗恩病患者的挂线可保留更长时间。保留时间根据流液情况和将要采用的药物治疗来确定 [1,2]。

什么是 LIFT 手术？

LIFT 是在肛门肌肉之间的部位找到瘘管，将其结扎并切断的手术。其全称为“括约肌间瘘管结扎术”。

这种方法的目的是不切断肛门肌肉。因此，对于某些穿过相当大一部分肌肉的瘘，可以优先考虑这种方法。

其优点在于着眼于保护排便控制功能。但瘘有可能不愈合或复发。成功率取决于瘘的解剖结构、既往手术以及是否存在活动性感染 [1]。

什么是推移瓣手术？

这种方法是清理瘘在肛管内的开口，然后用取自直肠健康内壁的一块组织将其覆盖封闭。这是一种旨在减少切断肛门肌肉的保留括约肌的方法。

它尤其适用于某些行肛瘘切开术会对排便控制造成风险的高位或复杂性瘘。

可能出现组织瓣不愈合、瘘复发，少数情况下出现排便控制受损。活动性脓肿或未控制的克罗恩病炎症可能降低成功的可能性 [1,2]。

什么是激光治疗？

在肛瘘激光治疗中，将一根细的激光探头置入瘘管。目的是利用激光能量封闭通道的内壁。这种方法也称为FiLaC（肛瘘激光闭合术）。

激光治疗的一个重要优点是无需切断肛门肌肉即可实施。术后疼痛和伤口可能较小。但同时：

• 并非适用于所有的瘘。
• 处理好内口和侧支管道很重要。
• 各项研究报道的成功率不一。
• 长期复发风险尚不完全明确。
• 可能需要再次治疗。

ASCRS（美国结直肠外科医师学会）指南指出，激光和内镜方法的短期效果可能是可以接受的，但关于长期愈合率和复发率的证据有限 [1]。NICE（英国国家卫生与临床优化研究所）也指出，虽然未发现重大安全问题，但该方法的有效性仍存在不确定性 [3]。

因此，承诺“激光可彻底治愈、不会复发”在科学上是不正确的。

VAAFT 及其他闭合式方法有哪些？

VAAFT（视频辅助肛瘘治疗）是将一个细小的摄像头置入瘘管内，从内部观察和清理通道，并尝试封闭内口。

其他保护肌肉的方法包括：

• 纤维蛋白胶
• 生物肛瘘栓
• 内镜下封闭方法
• 各种基于能量的操作。

这些方法虽然具有保护肛门肌肉的优点，但并非在每位患者身上都能实现永久愈合。纤维蛋白胶和生物栓的成功率不一，在一些最新的指南中被认为对于常规使用效果不够理想 [1]。

克罗恩病相关的肛瘘如何治疗？

克罗恩病相关肛周瘘的治疗不同于典型的脓肿源性瘘。

治疗通常由以下人员共同制定：

• 结直肠外科医生，
• 消化内科医生，
• 放射科医生，
• 炎症性肠病专科护士。

如有活动性脓肿，首先进行引流，并且通常放置引流挂线。随后采用适当的药物治疗，以控制肠道和肛周部位的克罗恩病炎症。

生物制剂，尤其是抗 TNF 治疗，在适合的患者中是肛瘘治疗的重要组成部分。抗生素可帮助控制感染，但单靠抗生素不足以使复杂的克罗恩病肛瘘永久闭合 [2]。

在复杂性克罗恩病肛瘘中，如果存在未控制的脓肿而过快闭合外口，可能导致内部再次积聚炎症。因此，应首先控制感染。

对于有活动性直肠炎症的克罗恩病患者，需要谨慎选择肛瘘切开术或旨在封闭内口的手术。在病情非常严重且治疗效果不佳的情况下，少数患者可能需要临时造口，或需要切除直肠的更大手术。

为什么肛瘘治疗有时需要多次手术？

对于复杂性瘘，第一次操作的目的可能是控制感染并明确瘘的解剖结构。确定性的封闭操作可在之后的另一次手术中进行。

分阶段治疗并不意味着失败。其目的是在努力使瘘一次性闭合的同时，降低对肛门肌肉造成不必要损伤的风险。

康复时间取决于所采用的方法、瘘的结构以及是否伴有脓肿。

单纯肛瘘切开术后，几天内即可恢复日常轻度活动。伤口完全闭合可能需要数周。对于复杂性瘘、使用挂线或分阶段手术的患者，治疗过程可能更长。

术后一般应注意：

• 按照建议使用止痛药。
• 保持局部清洁。
• 排便后可用温水清洗。
• 遵循医生建议的换药安排。
• 避免便秘和过度用力排便。
• 摄入足够的液体，并根据个人情况调整饮食。
• 如放置了挂线，切勿自行拉扯或剪断。

一定程度的流液和污渍是可以预料的，尤其是放置了挂线的患者。但需要注意，流液减少并不总是意味着瘘已经闭合。

大多数患者可在几天至 1–2 周内恢复伏案工作。对于较大或复杂的手术，可能需要更长时间。

出现以下情况时，应与医疗团队联系：

• 高热或寒战
• 疼痛和肿胀逐渐加重
• 流液停止后再次出现疼痛性肿胀
• 大量出血
• 无法排尿
• 新出现的排气或排便控制障碍
• 挂线断裂或脱落
• 伤口不愈合

肛周瘘治疗后可能复发。复发的可能性取决于瘘的复杂程度、是否存在侧支管道、内口的处理情况、克罗恩病以及既往手术。

1. Gaertner WB, Burgess PL, Davids JS, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Diseases of the Colon & Rectum. 2022;65(8):964–985. doi:10.1097/DCR.0000000000002473. ASCRS 指南
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