Divertiküler Hastalık ve Divertikülit

Divertikül, kalın bağırsağın duvarında dışarı doğru oluşan küçük kese veya ceplerdir. Bağırsakta birden fazla divertikül bulunmasına divertiküloz denir. Divertiküllerin iltihaplanması veya çevresindeki dokuların enfekte olması ise divertikülit olarak adlandırılır.

Bu kavramlar birbiriyle ilişkili olsa da aynı anlama gelmez:

• Divertiküloz: Bağırsakta divertiküllerin bulunmasıdır. Çoğu kişide belirti oluşturmaz.
• Divertiküler hastalık: Divertiküllere bağlı karın ağrısı, şişkinlik, dışkılama değişikliği veya kanama gibi yakınmaların ortaya çıkmasıdır.
• Divertikülit: Divertiküllerden birinin veya birkaçının iltihaplanmasıdır.
• Divertiküler kanama: Divertikülün çevresindeki bir damarın kanaması sonucu genellikle ağrısız ve ani makattan kanama gelişmesidir.

Divertiküloz yaşla birlikte daha sık görülür. Bununla birlikte divertikülü olan kişilerin çoğunda yaşam boyunca divertikülit gelişmez. Kolonoskopide tesadüfen divertikül görülmesi kanser anlamına gelmez ve tek başına ameliyat gerektirmez [1–4].

Divertikülitlerin çoğu komplikasyonsuz seyreder. Ancak bazı hastalarda apse, bağırsakta delinme, darlık, tıkanıklık veya komşu organlarla anormal bağlantı anlamına gelen fistül gelişebilir. Tedavi, hastalığın şiddetine ve komplikasyon bulunup bulunmamasına göre kişiye özel planlanır.

Divertiküloz belirti verir mi?

Divertikülü bulunan kişilerin büyük bir bölümünde herhangi bir yakınma görülmez. Bazı kişilerde ise:

• Karnın özellikle sol alt bölümünde tekrarlayan ağrı veya rahatsızlık
• Şişkinlik ve gaz
• Kabızlık veya ishal
• Dışkılama sonrasında azalan karın ağrısı
• Bağırsak alışkanlığında değişiklik görülebilir.

Bu yakınmalar yalnızca divertiküler hastalığa özgü değildir. İrritabl bağırsak sendromu, bağırsak iltihapları ve daha seyrek olarak kalın bağırsak tümörleri de benzer belirtiler oluşturabilir. Bu nedenle özellikle yeni başlayan veya uzun süren yakınmalar değerlendirilmelidir.

Divertikülit hangi belirtileri yapar?

Akut divertikülitin en sık görülen belirtisi, genellikle karnın sol alt bölümünde hissedilen sürekli ağrıdır. Türkiye ve Batı toplumlarında hastalık en sık sigmoid kolon adı verilen sol taraftaki bağırsak bölümünde görülür. Sağ taraftaki divertiküllerde ağrı sağ alt karında olabilir ve apandisitle karışabilir.

Ağrıya şu belirtiler eşlik edebilir:

• Ateş ve titreme
• Bulantı veya kusma
• İştahsızlık
• Kabızlık ya da ishal
• Karında hassasiyet ve şişkinlik
• İdrar yaparken yanma veya sık idrara çıkma

Ağrının giderek şiddetlenmesi, karında sertleşme, yüksek ateş, sürekli kusma, gaz ve dışkı çıkaramama veya genel durumun bozulması komplike divertiküliti düşündürebilir ve acil değerlendirme gerektirir.

Divertikül kanaması nasıl anlaşılır?

Divertiküler kanama çoğunlukla ağrı olmadan başlayan, bordo veya parlak kırmızı renkte makattan kanama şeklinde görülür. Kanama bazen fazla miktarda olabilir. Kanın divertikülden kaynaklandığı yalnızca dışkının görünümüne bakılarak kesin olarak söylenemez.

Yoğun kanama, baş dönmesi, çarpıntı, bayılma hissi, tansiyon düşüklüğü veya belirgin halsizlik varsa acil servise başvurulmalıdır.

Divertiküller neden oluşur?

Divertikül gelişiminde yaşla birlikte bağırsak duvarında oluşan değişiklikler, genetik yatkınlık, bağırsak hareketleri ve yaşam tarzı birlikte rol oynar. Divertiküler hastalık riskini artırabilecek etkenler şunlardır:

• Liften fakir ve kırmızı etten zengin beslenme
• Fazla kilo
• Hareketsiz yaşam
• Sigara kullanımı
• Düzenli veya sık nonsteroid ağrı kesici kullanımı
• Bağışıklık sistemini baskılayan hastalıklar veya ilaçlar
• Ailede divertiküler hastalık bulunması

İbuprofen, naproksen ve diklofenak gibi nonsteroid antiinflamatuvar ilaçların düzenli kullanımı divertikülit ve divertiküler kanama riskini artırabilir. Ancak doktor tarafından kalp-damar hastalıkları için önerilen aspirin, hekime danışılmadan bırakılmamalıdır [2].

Divertiküloz nasıl saptanır?

Divertiküller çoğu zaman başka bir nedenle yapılan kolonoskopi, bilgisayarlı tomografi veya bağırsak görüntülemesi sırasında tesadüfen görülür. Belirti vermeyen divertikülozda ek inceleme veya tedavi her zaman gerekli değildir.

Akut divertikülit tanısı nasıl konur?

Divertikülit belirtileri apandisit, bağırsak enfeksiyonu, böbrek taşı, idrar yolu enfeksiyonu, yumurtalık hastalıkları ve kalın bağırsak kanseri gibi farklı durumlarla karışabilir. Bu nedenle yalnızca belirtilere dayanarak kesin tanı konulması her zaman mümkün değildir.

Değerlendirmede şu incelemeler kullanılabilir:

• Kan testleri: Lökosit ve CRP gibi iltihap göstergeleri değerlendirilir.
• İdrar tahlili: İdrar yolu enfeksiyonu veya böbrek taşı gibi nedenlerin ayırt edilmesine yardımcı olur.
• Gebelik testi: Gebelik olasılığı bulunan hastalarda gerekli olabilir.
• Bilgisayarlı tomografi (BT): Divertikülit tanısında ve hastalığın şiddetinin belirlenmesinde en sık kullanılan görüntüleme yöntemidir.

BT; iltihabın yalnızca bağırsak çevresiyle sınırlı olup olmadığını, apse, serbest hava, fistül veya tıkanıklık gelişip gelişmediğini gösterebilir. Daha önce görüntülemeyle doğrulanmış benzer atakları bulunan seçilmiş hastalarda her atakta yeniden BT gerekmeyebilir. Bu kararı hekim verir [1–4].

Divertikülit atağı sırasında kolonoskopi yapılır mı?

Akut ve ağrılı dönemde rutin kolonoskopi genellikle yapılmaz. İltihaplı bağırsakta işlem daha zor olabilir ve delinme riski artabilir. Kolonoskopi gerekiyorsa çoğunlukla belirtiler tamamen düzeldikten sonra, genellikle yaklaşık 6–8 hafta sonra planlanır [2,3].

Kolonoskopi kararı şu durumlara göre kişiselleştirilir:

• Atağın komplikasyonlu olup olmaması
• Daha önce kaliteli ve tam bir kolonoskopi yapılıp yapılmaması
• Hastanın yaşı ve bağırsak kanseri tarama durumu
• Kansızlık, kilo kaybı, dışkıda kan veya dışkılama değişikliği gibi uyarıcı belirtilerin bulunması

Komplike divertikülit geçiren ve yakın zamanda kaliteli kolonoskopisi olmayan hastalarda atak sonrasında kolonoskopi özellikle önemlidir. Komplikasyonsuz, BT ile doğrulanmış bir ataktan sonra kolonoskopi gereksinimi ise kişinin önceki tetkiklerine ve tarama durumuna göre belirlenir [2,3].

Tedavi; hastalığın komplikasyonsuz veya komplike oluşuna, hastanın genel durumuna, bağışıklık sistemine, yeterli sıvı almasına ve evde güvenli biçimde takip edilip edilemeyeceğine göre planlanır.

Komplikasyonsuz divertikülit nasıl tedavi edilir?

Genel durumu iyi, ağrısı kontrol edilebilen, ağızdan sıvı alabilen ve BT’de apse veya delinme saptanmayan birçok hasta hastaneye yatırılmadan tedavi edilebilir [2,3].

Tedavide şunlar uygulanabilir:

• Ağrı kontrolü
• Yeterli sıvı alımı
• Belirtilere göre geçici beslenme düzenlemesi
• Yakın hekim takibi
• Gerektiğinde antibiyotik

Akut dönemde bazı hastalar sıvı veya kolay sindirilebilir gıdalarla daha rahat edebilir. Şikâyetler azaldıkça normal beslenmeye kademeli olarak geçilir. Her hastanın uzun süre yalnızca sıvıyla beslenmesi gerekmez.

Her divertikülit hastasında antibiyotik gerekir mi?

Hayır. Güncel kılavuzlar, bağışıklık sistemi normal olan, genel durumu iyi ve komplikasyonsuz hafif divertiküliti bulunan seçilmiş hastalarda antibiyotiğin rutin olarak kullanılmayabileceğini belirtmektedir [2–4].

Antibiyotik kullanmadan izlem kararı ancak hekim değerlendirmesi sonrasında verilmelidir. Aşağıdaki durumlarda antibiyotik tedavisi daha güçlü biçimde düşünülür:

• Bağışıklık sisteminin baskılanmış olması
• İleri yaşla birlikte ek hastalıkların bulunması veya genel düşkünlük
• Yüksek ateş ya da belirgin iltihap bulguları
• Sürekli kusma veya ağızdan sıvı alamama
• Şiddetli veya giderek artan yakınmalar
• BT’de yaygın iltihap, sıvı birikimi veya komplikasyon şüphesi
• Belirtilerin düzelmemesi ya da kötüleşmesi
• Apse, delinme veya diğer komplikasyonların bulunması

Antibiyotiğin gereksiz kullanılması ishal, alerji, bağırsak mikrobiyotasında değişiklik ve antibiyotik direnci gibi sorunlara yol açabilir. Buna karşılık gerekli olduğu hâlde kullanılmaması da ciddi enfeksiyon riskini artırabilir. Bu nedenle karar kişiye özel verilmelidir.

Hangi hastaların hastaneye yatması gerekir?

Şu durumlarda hastanede tedavi gerekebilir:

• Şiddetli veya kontrol edilemeyen ağrı
• Yüksek ateş veya genel durum bozukluğu
• Sürekli kusma ve sıvı alamama
• Apse, delinme, tıkanıklık veya yaygın karın içi enfeksiyon
• Bağışıklık sisteminin baskılanmış olması
• Ciddi ek hastalıkların bulunması
• Evde güvenli takip olanağının olmaması
• Ayaktan tedaviye rağmen düzelmeme

Hastanede damar yoluyla sıvı, ağrı tedavisi ve gerektiğinde antibiyotik uygulanır. Hastanın muayene, kan değerleri ve görüntüleme bulguları izlenir.

Divertikül apsesi nasıl tedavi edilir?

Küçük ve sınırlı apseler bazı hastalarda antibiyotik tedavisiyle iyileşebilir. Daha büyük veya tedaviye yanıt vermeyen apselerde radyoloji eşliğinde ciltten bir kateter yerleştirilerek apsenin boşaltılması gerekebilir. Bu işleme perkütan drenaj denir.

Apsenin boşaltılamadığı, enfeksiyonun kontrol altına alınamadığı veya hastanın genel durumunun kötüleştiği durumlarda ameliyat gerekebilir. Tedavi; apsenin büyüklüğüne, yerine ve hastanın klinik durumuna göre belirlenir [1].

Divertikülit ne zaman acil ameliyat gerektirir?

Aşağıdaki durumlarda acil cerrahi tedavi gündeme gelebilir:

• Bağırsak delinmesine bağlı yaygın karın zarı iltihabı
• Kontrol altına alınamayan karın içi enfeksiyon
• Drenaja uygun olmayan veya tedaviye yanıt vermeyen apse
• Bağırsak tıkanıklığı
• Kontrol edilemeyen kanama
• Hastanın genel durumunun hızla bozulması

Ameliyatta hastalıklı bağırsak bölümü, çoğunlukla sigmoid kolon çıkarılır. Uygun hastalarda bağırsağın iki ucu aynı ameliyatta birleştirilebilir. Ancak yaygın enfeksiyon, hastanın genel durumunun ağır olması veya bağlantının güvenli görülmemesi hâlinde geçici ya da daha seyrek olarak kalıcı stoma gerekebilir.

Stoma gereksinimi her hastada aynı değildir. Karar; enfeksiyonun yaygınlığına, bağırsak dokusunun durumuna ve hastanın genel sağlık durumuna göre ameliyat sırasında verilir.

Planlı ameliyat hangi durumlarda düşünülür?

Divertikülit nedeniyle planlı ameliyat kararı artık yalnızca geçirilen atak sayısına göre verilmemektedir. “İki ataktan sonra mutlaka ameliyat” şeklindeki eski yaklaşım güncel kılavuzlar tarafından desteklenmemektedir [1–4].

Planlı sigmoid kolon ameliyatı şu durumlarda değerlendirilebilir:

• Bağırsak ile mesane, vajina, cilt veya başka bir organ arasında fistül gelişmesi
• Divertikülite bağlı bağırsak darlığı veya tıkanıklık
• Tekrarlayan ya da sürekli yakınmaların yaşam kalitesini belirgin şekilde bozması
• Apse gibi komplike bir atak sonrasında kişisel riskin yüksek görülmesi
• Kanser şüphesinin tam olarak dışlanamaması
• Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda özel risklerin bulunması
• Tedaviye rağmen devam eden ağrı ve bağırsak sorunları

Ameliyat kararı verilirken atakların sıklığı ve şiddeti, hastaneye yatış gereksinimi, yaşam kalitesi, ameliyat riski ve hastanın tercihleri birlikte değerlendirilir.

Planlı ameliyat çoğunlukla laparoskopik yöntemle yapılabilir. Hastalıklı sigmoid kolon çıkarılır ve sağlıklı bağırsak uçları birleştirilir. Uygun koşullarda planlı ameliyatta stoma gereksinimi acil ameliyata göre daha düşüktür.

Divertiküler kanama nasıl tedavi edilir?

Divertiküler kanamaların önemli bir bölümü kendiliğinden durabilir. Ancak kanamanın miktarı ve kaynağı mutlaka değerlendirilmelidir.

Tedavide:

• Kan testleri ve damar yoluyla sıvı desteği,
• Gerektiğinde kan verilmesi,
• Kolonoskopiyle kanama odağının bulunması ve durdurulması,
• BT anjiyografi veya anjiyografik embolizasyon,
• Kontrol edilemeyen seçilmiş olgularda ameliyat uygulanabilir.

Aspirin, kan sulandırıcı veya ağrı kesici kullanan hastalar ilaçlarını kendi kararlarıyla bırakmamalı; acil değerlendirme sırasında kullandıkları bütün ilaçları sağlık ekibine bildirmelidir.

İlgili ameliyatLaparoskopik Kolektomi →Ameliyatın nasıl yapıldığını ve iyileşme sürecini okuyun →

Ataktan sonra beslenme nasıl olmalıdır?

Akut ağrılı dönemde beslenme, belirtilere göre geçici olarak sıvı veya düşük posalı gıdalarla sınırlandırılabilir. Ağrı ve bulantı azaldıkça normal beslenmeye kademeli olarak dönülür.

Atak tamamen geçtikten sonra genel olarak:

• Sebze ve meyveden zengin beslenmek
• Tam tahılları ve baklagilleri tolere edildiği ölçüde tüketmek
• Yeterli sıvı almak
• Kırmızı ve işlenmiş eti sınırlamak
• Sağlıklı kiloyu korumak önerilir.

Lif miktarı birdenbire değil, şişkinlik ve gaz durumuna göre kademeli artırılmalıdır. Kronik bağırsak darlığı bulunan hastalarda yüksek lifli beslenme uygun olmayabilir; bu nedenle kişisel öneri alınmalıdır.

Kuruyemiş, çekirdek ve patlamış mısır yasak mı?

Hayır. Geçmişte fındık, ceviz, çekirdek, susam ve patlamış mısır gibi gıdaların divertiküllere kaçarak iltihap oluşturabileceği düşünülüyordu. Güncel çalışmalar bu gıdaların divertikülit riskini artırdığını göstermemiştir. Hastanın kendisinde belirgin bir yakınma oluşturmuyorsa bu gıdaların rutin olarak yasaklanması gerekmez [2].

Tekrarlama riski azaltılabilir mi?

Hiçbir yöntem divertikülitin tekrarını tamamen önleyemez. Bununla birlikte güncel bilimsel veriler şu alışkanlıkların riski azaltmaya yardımcı olabileceğini göstermektedir:

• Kaliteli ve liften zengin beslenme
• Düzenli fiziksel aktivite
• Sağlıklı kilonun korunması
• Sigaranın bırakılması
• Nonsteroid ağrı kesicilerin gereksiz ve sık kullanımından kaçınılması

Probiyotikler, rifaksimin veya mesalazin gibi ilaçların divertikülit tekrarını kesin olarak önlediğine dair yeterli ve tutarlı kanıt yoktur. ACP kılavuzu, mesalazinin tekrarı önlemek amacıyla kullanılmamasını önermektedir [3].

1. Hall J, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Left-Sided Colonic Diverticulitis. Diseases of the Colon & Rectum. 2020;63(6):728–747. doi:10.1097/DCR.0000000000001679. ASCRS kılavuzu
2. Peery AF, et al. AGA Clinical Practice Update on Medical Management of Colonic Diverticulitis: Expert Review. Gastroenterology. 2021;160(3):906–911.e1. doi:10.1053/j.gastro.2020.09.059. Yayına erişim
3. Qaseem A, et al. Diagnosis and Management of Acute Left-Sided Colonic Diverticulitis and Colonoscopy After Diverticulitis: Clinical Guidelines From the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine. 2022. ACP kılavuz özeti
4. Schultz JK, et al. European Society of Coloproctology: Guidelines for the Management of Diverticular Disease of the Colon. Colorectal Disease. 2020;22(Suppl 2):5–28. doi:10.1111/codi.15140. ESCP kılavuz bilgisi