Rektozele

Eine Rektozele ist eine sackförmige Vorwölbung der Vorderwand des Rektums – des letzten Abschnitts des Dickdarms – in Richtung der Hinterwand der Scheide. Sie ist eine Form der Beckenorgansenkung, die die hintere Scheidenwand betrifft, und tritt bei Frauen auf.

Kleine Rektozelen sind recht häufig und verursachen möglicherweise keinerlei Beschwerden. Dass bei einer Untersuchung oder in der Bildgebung eine Rektozele zu sehen ist, bedeutet für sich allein weder eine Erkrankung noch die Notwendigkeit einer Operation.

Bei manchen Frauen kann eine Rektozele die Stuhlentleerung erschweren. Der Stuhl kann sich in dieser Aussackung ansammeln und so zu unvollständiger Entleerung, langem Pressen oder der Notwendigkeit führen, die Scheide mit der Hand zu stützen.

Die Entscheidung über eine Behandlung wird nicht allein nach der Größe der Rektozele in Zentimetern getroffen. Die Stärke der Beschwerden, ob sich die Rektozele bei der Stuhlentleerung entleert, begleitende Beckenbodenprobleme und die Lebensqualität werden gemeinsam beurteilt [1–4].

Welche Beschwerden verursacht eine Rektozele?

Kleine Rektozelen verursachen häufig keine Beschwerden. Bei Rektozelen, die die Stuhlentleerung beeinträchtigen, können folgende Beschwerden auftreten:

• Erschwerte Stuhlentleerung
• Langes oder übermäßiges Pressen
• Gefühl der unvollständigen Entleerung
• Bedürfnis, kurz darauf erneut zur Toilette zu gehen
• Gefühl, dass sich Stuhl in der zur Scheide hin gebildeten Aussackung ansammelt
• Stützen der hinteren Scheidenwand mit dem Finger beim Stuhlgang
• Bedürfnis, mit der Hand auf den Damm zu drücken
• Völlegefühl in der Scheide oder Gefühl von heraustretendem Gewebe
• Druck- und Schweregefühl im Becken
• Beschwerden beim Geschlechtsverkehr
• Manchmal Schwierigkeiten bei der Kontrolle von Winden oder Stuhl

Das Stützen der hinteren Scheidenwand oder des Damms – des Bereichs zwischen Scheide und After – mit dem Finger, um die Stuhlentleerung zu erleichtern, wird als digitale Unterstützung oder Splinting bezeichnet.

Diese Beschwerde kann auf eine Rektozele hindeuten, erlaubt aber für sich allein keine sichere Diagnose.

Ist jede Schwierigkeit bei der Stuhlentleerung auf eine Rektozele zurückzuführen?

Nein. Eine Entleerungsstörung (Outlet-Obstipation) kann viele verschiedene Ursachen haben:

• Fehlende Entspannung der Beckenbodenmuskulatur bei der Stuhlentleerung
• Innerer Rektumprolaps
• Übermäßiges Absinken des Rektums nach unten
• Enterozele oder Sigmoidozele
• Verlangsamte Darmbewegungen
• Reizdarmsyndrom
• Analstenose oder schmerzhafte Erkrankungen des Afters
• Einige Medikamente und neurologische Erkrankungen

Selbst wenn in der Bildgebung eine Rektozele zu sehen ist, kann die eigentliche Ursache der Beschwerden ein unkoordiniertes Zusammenspiel der Beckenbodenmuskulatur sein. Eine Operation, die ohne Behebung dieses Problems durchgeführt wird, bringt möglicherweise nicht den erwarteten Nutzen [1,3].

Wie entsteht eine Rektozele?

Eine Schwächung des Stützgewebes zwischen Rektum und Scheide führt zur Entstehung einer Rektozele.

Faktoren, die das Risiko erhöhen können, sind:

• Schwere oder zahlreiche vaginale Geburten
• Verletzungen der Beckenbodenmuskulatur und des Dammgewebes bei der Geburt
• Langjährige Verstopfung und übermäßiges Pressen
• Höheres Alter und Gewebeveränderungen nach den Wechseljahren
• Übergewicht
• Chronischer Husten
• Schweres Heben
• Frühere Becken- oder gynäkologische Operationen
• Gebärmutter- oder Blasensenkung
• Einige Erkrankungen, die das Bindegewebe betreffen

Auch bei Frauen, die per Kaiserschnitt entbunden haben oder nie geboren haben, kann eine Rektozele auftreten.

Die Diagnose beginnt mit einer ausführlichen Erhebung der Beschwerden der Patientin und einer Untersuchung des Beckenbodens.

Ihre Ärztin oder Ihr Arzt fragt nach:

• Wie lange die Verstopfung bereits besteht,
• Wie stark beim Stuhlgang gepresst wird,
• Dem Gefühl der unvollständigen Entleerung,
• Ob ein Stützen der Scheide oder des Damms mit der Hand nötig ist,
• Unwillkürlichem Harnverlust oder Schwierigkeiten beim Wasserlassen,
• Einem Senkungsgefühl in der Scheide,
• Der Sexualfunktion,
• Der Vorgeschichte von Geburten und Operationen.

Durch eine rektale und vaginale Untersuchung werden das Vorliegen einer Rektozele, der Zustand des Dammgewebes sowie begleitende Senkungen von Blase, Gebärmutter oder Scheidenstumpf beurteilt.

Welche Tests können durchgeführt werden?

Nicht bei jeder Patientin sind alle Tests erforderlich. Je nach Beschwerden und je nachdem, ob eine Operation in Betracht gezogen wird, können folgende Untersuchungen eingesetzt werden:

• Defäkographie: Zeigt, wie sich die Rektozele bei der Stuhlentleerung bildet und ob sich ihr Inhalt entleert.
• MR-Defäkographie: Kann zusammen mit der Rektozele einen inneren Rektumprolaps, eine Enterozele und andere Beckenorgansenkungen darstellen.
• Anorektale Manometrie: Beurteilt den Druck der Analmuskulatur und die Funktion des Beckenbodens bei der Stuhlentleerung.
• Ballonexpulsionstest: Prüft, ob sich der Beckenboden bei der Stuhlentleerung ausreichend entspannt.
• Untersuchung der Kolontransitzeit: Kann bei Verdacht auf verlangsamte Darmbewegungen durchgeführt werden.
• Endoanaler Ultraschall: Kann bei Patientinnen mit Stuhlinkontinenz Schäden der Analmuskulatur beurteilen.
• Darmspiegelung (Koloskopie): Kann bei Blutungen, Blutarmut, neu aufgetretener Veränderung der Stuhlgewohnheiten oder bei Bedarf einer Darmkrebsvorsorge durchgeführt werden.

Ziel der dynamischen Bildgebung ist nicht nur, die Größe der Rektozele zu messen. Es wird auch beurteilt, ob sich die Rektozele bei der Stuhlentleerung entleert und welche weiteren Beckenbodenprobleme begleitend vorliegen [1,2].

Ziel der Behandlung ist nicht nur, die Vorwölbung der Scheidenwand zu beheben, sondern die Stuhlentleerung und die Lebensqualität der Patientin zu verbessern.

Bei Patientinnen, bei denen in der Bildgebung eine Rektozele vorliegt, die aber keine Beschwerden haben, ist keine Behandlung erforderlich. Bei Patientinnen mit Beschwerden sind nicht-operative Verfahren meist der erste Schritt [1,3].

Regulierung der Darmtätigkeit

Die Verringerung von Verstopfung und übermäßigem Pressen ist die Grundlage der Behandlung.

Je nach ärztlicher Empfehlung können folgende Maßnahmen hilfreich sein:

• Eine individuell angepasste Ballaststoffzufuhr
• Ausreichende Flüssigkeitszufuhr
• Regelmäßige körperliche Aktivität
• Geeignete stuhlweichmachende oder osmotische Medikamente
• Vermeidung langen Sitzens auf der Toilette
• Kein Pressen, wenn kein Stuhldrang besteht
• Das Abstellen der Füße auf einer kleinen Erhöhung.

Viele Ballaststoffe führen nicht bei jeder Patientin zu einem guten Ergebnis. Zu viele Ballaststoffe können bei manchen Patientinnen Blähungen verstärken oder dazu führen, dass sich Stuhl in der Rektozele ansammelt. Deshalb sollte die Ernährung individuell geplant werden.

Beckenbodenphysiotherapie und Biofeedback

Wenn sich die Beckenbodenmuskulatur bei der Stuhlentleerung anspannt, statt sich zu entspannen, spricht man von Beckenbodendyssynergie. Dieser Zustand kann zusammen mit einer Rektozele vorliegen und eine wichtige Ursache für Schwierigkeiten bei der Stuhlentleerung sein.

In der Biofeedback-Therapie lernt die Patientin:

• Die Beckenbodenmuskulatur im richtigen Moment zu entspannen,
• Die Bauchmuskulatur wirksam einzusetzen,
• Ohne übermäßiges Pressen Stuhl zu entleeren,
• Die richtige Sitzhaltung auf der Toilette.

Die ASCRS-Leitlinie 2024 und der Beckenboden-Konsens 2026 empfehlen, funktionelle Störungen des Beckenbodens abzuklären und zu behandeln, bevor eine Rektozelenoperation in Betracht gezogen wird [1,3].

Die Beckenbodenphysiotherapie beseitigt die anatomische Rektozele möglicherweise nicht vollständig, kann die Beschwerden bei der Stuhlentleerung jedoch deutlich verringern.

Vaginalpessar

Wenn die Rektozele von einer Senkung der Scheide, der Gebärmutter oder der Blase begleitet wird, können in die Scheide eingesetzte Stützhilfen, sogenannte Pessare, verwendet werden.

Ein Pessar:

• Kann das Völlegefühl in der Scheide verringern.
• Kann die Senkung abstützen.
• Kann eine Möglichkeit für Patientinnen sein, die keine Operation wünschen oder ein hohes Operationsrisiko haben.

In bestimmten Abständen sind Kontrolle, Reinigung und bei Bedarf ein Wechsel erforderlich. Ein Pessar behebt das Problem der Stuhlentleerung nicht bei jeder Patientin vollständig [4].

Wann wird eine Rektozelenoperation in Betracht gezogen?

Eine Operation wird in der Regel erwogen, wenn folgende Bedingungen zusammen vorliegen:

• Deutliche Schwierigkeiten bei der Stuhlentleerung oder eine vaginale Vorwölbung
• Häufige Notwendigkeit, beim Stuhlgang mit der Hand zu stützen
• Nachweis einer Rektozele in der Defäkographie, die Stuhl zurückhält und sich nicht ausreichend entleert
• Kein ausreichender Nutzen durch Ernährung, Medikamente und Beckenbodentherapie
• Deutliche Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die Beschwerden
• Funktionelle Ursachen wie eine fehlende Entspannung der Beckenbodenmuskulatur wurden abgeklärt und behandelt

Nach der ASCRS-Leitlinie 2024 kann bei einer Rektozele, die eine erhebliche Entleerungsstörung verursacht, eine operative Korrektur in Betracht gezogen werden, nachdem begleitende funktionelle Probleme behoben wurden [1].

Wie werden Rektozelenoperationen durchgeführt?

Eine Rektozele kann über verschiedene Zugangswege korrigiert werden:

• Vaginaler Zugang: Das geschwächte Stützgewebe der hinteren Scheidenwand wird verstärkt.
• Transanaler Zugang: Die Korrektur erfolgt vom After und vom Rektum aus.
• Transperinealer Zugang: Die Korrektur erfolgt über den Bereich zwischen Scheide und After.
• Abdominaler Zugang: Kann bei ausgewählten Patientinnen mit innerem Rektumprolaps oder mehreren Beckenorgansenkungen über den Bauch durchgeführt werden.

Welches Verfahren geeignet ist, richtet sich nach:

• Dem Aufbau der Rektozele,
• Dem Vorliegen einer Scheidensenkung,
• Einem inneren Rektumprolaps,
• Dem Zustand der Analmuskulatur,
• Beschwerden mit Stuhlinkontinenz,
• Der Sexualfunktion,
• Früheren Operationen.

Kein Operationsverfahren ist für alle Patientinnen überlegen. Die Behandlung kann eine gemeinsame Beurteilung durch Kolorektalchirurgen, eine in weiblichen Beckenbodenerkrankungen erfahrene Ärztin oder einen erfahrenen Arzt, Gastroenterologen, Radiologen und Beckenbodenphysiotherapeuten erfordern [1,3,4].

Behebt eine Operation die Verstopfung vollständig?

Nicht immer. Wenn die Rektozele den Stuhl tatsächlich zurückhält, kann die Entleerung nach der Operation leichter werden. Verstopfung und das Gefühl unvollständiger Entleerung können jedoch fortbestehen, wenn Folgendes weiterhin vorliegt:

• Unkoordiniertes Zusammenspiel der Beckenbodenmuskulatur,
• Verlangsamte Darmbewegung,
• Reizdarmsyndrom,
• Innerer Rektumprolaps.

„Die Anatomie zu korrigieren“ bedeutet nicht immer, „die Darmfunktion vollständig wiederherzustellen“. Deshalb ist eine richtige Patientenauswahl vor der Operation wichtig.

Die Genesungsdauer hängt vom Operationsverfahren und von begleitenden weiteren Beckenbodeneingriffen ab. Es kann eine Entlassung am selben Tag oder ein Krankenhausaufenthalt von einigen Tagen erforderlich sein.

Nach der Operation:

• Wird für eine Schmerzkontrolle gesorgt.
• Wird früh mit dem Gehen begonnen.
• Wird eine Behandlung zur Vorbeugung von Verstopfung gegeben.
• Wird angestrebt, den Stuhl weich zu halten.
• Wird übermäßiges Pressen vermieden.

In den ersten Wochen können leichte Schmierblutungen aus der Scheide oder dem After auftreten. Eine zunehmende Blutung oder übelriechender Ausfluss sollten nicht als normal angesehen werden.

Die Rückkehr zu einer Bürotätigkeit ist meist innerhalb von 2–4 Wochen möglich. Wann schweres Heben, anstrengender Sport und Geschlechtsverkehr wieder möglich sind, legt die Ärztin oder der Arzt je nach angewandtem Verfahren fest.

In folgenden Fällen sollte Kontakt mit dem Behandlungsteam aufgenommen werden:

• Hohes Fieber
• Zunehmende Becken- oder Bauchschmerzen
• Starke Blutung aus der Scheide oder dem After
• Übelriechender Ausfluss
• Unfähigkeit, Wasser zu lassen
• Unfähigkeit, Winde und Stuhl abzusetzen
• Anhaltendes Erbrechen
• Erneut deutliche Senkung in der Scheide

Eine Rektozele kann nach der Behandlung erneut auftreten. Verstopfung, ständiges Pressen, chronischer Husten, Übergewicht und eine Bindegewebsschwäche können das Rückfallrisiko erhöhen.

1. Alavi K, Thorsen AJ, Fang SH, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Constipation. Diseases of the Colon & Rectum. 2024;67(10):1244–1257. doi:10.1097/DCR.0000000000003430. PubMed-Eintrag
2. Gurland BH, Khatri G, Ram R, et al. Consensus Definitions and Interpretation Templates for Magnetic Resonance Imaging of Defecatory Pelvic Floor Disorders. American Journal of Roentgenology. 2021;217(4):800–812. doi:10.2214/AJR.21.26488. PubMed-Eintrag
3. Van de Bruaene C, De Schepper H, Surmont M, et al. Guideline on Pelvic Floor Disorders: Consensus on Obstructed Defecation Syndrome. Acta Gastro-Enterologica Belgica. 2026;89(2):385–405. doi:10.51821/89.2.15231. PubMed-Eintrag
4. American College of Obstetricians and Gynecologists and American Urogynecologic Society. Pelvic Organ Prolapse: ACOG Practice Bulletin No. 214. Obstetrics & Gynecology. 2019;134(5):e126–e142. ACOG-Leitlinie