肥胖症及其外科治疗

肥胖症是一种体内脂肪蓄积达到损害健康程度、需要长期随访的慢性疾病。它不仅仅是外表问题或意志力问题。

肥胖症可在遗传易感性、食欲与饱腹调节机制、激素、所用药物、睡眠、压力、饮食环境、身体活动和社会条件的共同作用下发生。因此，治疗应采取个体化、可持续的方式，而不是责怪患者。

肥胖症的治疗并不只是为了降低体重秤上的数字。其主要目标是：

• 控制糖尿病、高血压和睡眠呼吸暂停等疾病
• 改善活动能力和生活质量
• 降低心血管疾病风险
• 长期保持已减轻的体重
• 建立更健康、可持续的生活习惯。

治疗中可综合考虑饮食调整、身体活动、行为改变支持、药物，以及在合适的患者中进行代谢与减重手术。手术并不意味着其他治疗失败，而是肥胖症治疗中有循证依据的选择之一 [1–3]。

肥胖症为什么会发生？

摄入的能量多于消耗的能量是体重增加的重要因素；但仅凭这一点并不能解释全部情况。

可能促成肥胖症发生的因素包括：

• 遗传和家族易感性
• 食欲和饱腹调节机制的差异
• 容易获得高热量和加工食品
• 身体活动减少
• 睡眠不规律和睡眠呼吸暂停
• 压力、抑郁和某些进食行为问题
• 某些内分泌（激素）疾病
• 可的松类药物、某些精神科药物和某些糖尿病药物
• 妊娠和绝经等人生阶段
• 戒烟后的食欲变化
• 工作条件和社会环境

甲状腺功能减退可能促成体重增加；但它既不是肥胖症的唯一原因，也不是最常见的原因。是否存在潜在的内分泌疾病，需要由医生评估确定。

肥胖症与哪些健康问题有关？

随着时间推移，肥胖症可能增加以下疾病的发生风险：

• 2型糖尿病
• 高血压
• 胆固醇和甘油三酯升高
• 心血管疾病
• 睡眠呼吸暂停
• 脂肪肝及脂肪肝相关的肝脏炎症
• 烧心和反流
• 膝关节、髋关节和腰部疼痛
• 多囊卵巢综合征和生育问题
• 尿失禁
• 抑郁和生活质量下降
• 某些类型的癌症

并非每一位肥胖者都会出现所有这些疾病。风险因体内脂肪分布、年龄、遗传特点和合并疾病而异。

体重指数如何计算？

评估肥胖症最常用的指标是体重指数（BMI）。

BMI = 体重（kg）÷ 身高的平方（m²）

成人的一般分类如下：

• BMI 18.5–24.9： 被视为健康的范围
• BMI 25–29.9： 超重
• BMI 30–34.9： 一级肥胖
• BMI 35–39.9： 二级肥胖
• BMI 40及以上： 三级肥胖或重度肥胖

BMI是一项有用的筛查指标；但它不能直接反映体内脂肪的含量和分布。对于肌肉量较高的人或老年人，单独使用BMI可能产生误导。因此，不能只根据BMI做出治疗决定。

评估中还要考虑哪些方面？

评估患者时会考虑以下方面：

• 腰围和体脂分布
• 体重增加的过程以及既往接受过的治疗
• 饮食和身体活动习惯
• 正在使用的药物
• 血糖和糖化血红蛋白（HbA1c）
• 胆固醇和甘油三酯水平
• 肝肾功能
• 甲状腺检查
• 铁、维生素B12、叶酸和维生素D等营养素
• 睡眠呼吸暂停的症状
• 心肺健康状况
• 反流和胃部不适
• 心理状态和进食行为

必要时可进行睡眠监测、心脏科评估、腹部超声或上消化道内镜检查。是否需要内镜检查，取决于反流、胃痛、吞咽困难、贫血以及计划采用的手术类型等情况。

肥胖症的治疗需要个体化制定。对每位患者都采用同样的饮食、同样的药物或同样的手术是不恰当的。

制定治疗方案时，会综合评估：

• BMI
• 肥胖相关疾病
• 既往接受过的治疗
• 进食行为
• 日常生活和工作条件
• 正在使用的药物
• 患者的意愿和对治疗的依从性

等因素。

饮食与生活方式治疗

治疗的基础是可持续的饮食习惯、规律的身体活动、充足的睡眠和行为改变。

目标不是在很短时间内尽可能多地减重，而是建立一种适合自身健康状况、能够长期坚持的生活规律。

在营养师的支持下，可以做到：

• 调整食物份量
• 摄入充足的蛋白质和膳食纤维
• 减少含糖饮料和高热量加工食品
• 识别情绪性进食和无节制的零食摄入
• 根据个人情况安排进餐规律

等。

身体活动在开始时应与个人的关节、心脏和呼吸状况相适应。活动量应逐步增加。

即使只减轻体重的约5%–10%，也可能使血糖、血压、脂肪肝和活动能力得到有意义的改善 [2,3]。

哪些人适合使用减重药物？

对于通过生活方式改变未能取得足够效果的合适患者，可以在医生指导下使用减重药物。

目前有多种选择，包括可降低食欲、增强饱腹感并帮助调节血糖的GLP-1类或GIP/GLP-1类药物。这些药物在部分患者中可带来明显的体重减轻。

但是：

• 并非每种药物都适合每位患者。
• 可能出现恶心、呕吐、腹泻、便秘和胆囊问题等副作用。
• 药物的选择应根据合并疾病和正在使用的其他药物来决定。
• 妊娠期不应使用。
• 停药后可能出现体重反弹。
• 不应通过网络或从医生以外的人员处购买使用。

世界卫生组织目前的观点建议，不应将这些药物视为短期减肥手段，而应将其作为长期肥胖症治疗的一部分，并与饮食、身体活动和行为支持相结合 [2]。

肥胖症外科治疗也被称为“代谢与减重外科”。这是因为这些手术不仅能带来体重减轻，还可能对血糖、血压、睡眠呼吸暂停及其他代谢问题产生积极影响。

当前的科学证据表明，代谢与减重手术是重度肥胖患者中有效且效果持久的治疗选择之一 [1]。

哪些人可以考虑手术？

根据2022年ASMBS/IFSO指南，代谢与减重手术：

• 对于BMI 35及以上的人，无论是否存在肥胖相关合并症，均可建议手术。
• 对于BMI在30–34.9之间的人，尤其是存在2型糖尿病等代谢性疾病，或通过非手术方法未能实现充分而持久的体重减轻或疾病控制时，可以考虑手术 [1]。

这些是当前国际指南的标准。各国的卫生体系、医保报销规定以及医院的实施条件可能有所不同。

仅凭BMI不足以做出手术决定。做决定时，需要综合评估：

• 患者的整体健康状况
• 合并疾病
• 是否存在反流
• 既往手术史
• 饮食习惯
• 吸烟和饮酒情况
• 妊娠计划
• 能否坚持定期复查
• 手术可能带来的获益和潜在风险

等因素。

高龄本身并不是绝对的禁忌。比年龄更重要的是整体健康状况、衰弱程度、器官功能以及手术的预期获益。

在土耳其，哪些人可以考虑肥胖症手术？

土耳其共和国卫生部2026年发布的《肥胖与代谢外科临床方案》建议，做出手术决定时不仅要考虑体重指数，还要评估肥胖对个人健康的影响 [7]。

根据该方案，对于经过足够时间的饮食、身体活动、行为改变和适当药物治疗后仍未能充分控制体重的成人，在以下情况下可以考虑代谢与减重手术：

• BMI 40 kg/m²及以上：即使没有肥胖相关合并症，也可以进行手术治疗。
• BMI在35–39.9 kg/m²之间：对于存在2型糖尿病、高血压、睡眠呼吸暂停、脂肪肝或活动受限等明显肥胖相关健康问题的人，可以进行手术治疗。
• BMI在30–34.9 kg/m²之间：对于经其他治疗血糖仍未得到充分控制的2型糖尿病患者，或存在肥胖相关严重器官损害和重要健康问题的特定人群，可以考虑手术。
• BMI低于30 kg/m²：根据卫生部方案，不进行代谢与减重手术 [7]。

什么是埃德蒙顿肥胖分期？

埃德蒙顿肥胖分期系统（Edmonton Obesity Staging System）不仅评估体重，还评估肥胖在多大程度上影响健康和日常生活。

简化来说：

• 0期：没有明显的肥胖相关危险因素、疾病或日常生活受限。
• 1期：血糖、血压或肝功能指标有轻度变化，或日常生活中有轻度不适。
• 2期：存在2型糖尿病、高血压、睡眠呼吸暂停、脂肪肝或关节问题等明显的肥胖相关疾病。
• 3期：存在肥胖相关的器官损害、明显的活动受限，或明显影响日常生活的健康问题。
• 4期：存在肥胖相关疾病的晚期或终末期并发症。

这一系统表明，BMI相同的两个人，其健康状况以及从手术中获得的益处可能不同。

国际指南与土耳其卫生部指南之间是否有差异？

2022年ASMBS/IFSO国际指南建议，对于BMI 35 kg/m²及以上的人，即使没有合并症，也可进行代谢与减重手术。对于BMI在30–34.9 kg/m²之间的人，如存在代谢性疾病，或通过非手术方法未能取得充分而持久的效果，该指南支持评估手术 [1]。

而土耳其卫生部2026年方案则特别针对BMI 35–39.9 kg/m²的范围，结合埃德蒙顿分期来考虑肥胖相关疾病的严重程度 [7]。

这些标准并不意味着自动决定手术。手术决定应由多学科团队在综合评估患者整体健康状况、饮食和进食行为、心理状态、麻醉风险、既往治疗以及能否坚持终身随访后做出。

术前评估如何进行？

术前评估的不仅是患者的体重，而是其整体健康状况。

根据患者的需要，评估团队可包括：

• 代谢与减重外科医生
• 内分泌科或内科医生
• 营养师
• 麻醉科医生
• 精神科医生或心理学专业人员
• 呼吸科及睡眠医学医生
• 心脏科医生

等。

心理评估的目的不是将患者排除在手术之外，而是发现无节制进食行为、抑郁、成瘾或可能影响术后依从性的问题，并提供支持。

吸烟可增加伤口愈合不良的风险，尤其会增加溃疡和肺部并发症的风险。因此，术前戒烟非常重要。

采用哪些手术方式？

袖状胃切除术（缩胃手术）

切除约75%–80%的胃，留下细长的管状胃。这样胃容量减小，与饥饿和饱腹相关的激素也会发生变化。

主要特点：

• 是目前最常用的术式之一。
• 不改变肠道的走行。
• 可带来体重减轻，并使代谢性疾病明显改善。
• 是不可逆的手术。
• 部分患者可能出现新发反流，或原有反流加重。
• 由于可能出现维生素和矿物质缺乏，需要定期随访。

对于存在明显反流或食管有反流相关损害的患者，袖状胃切除术不一定总是最合适的选择 [1,6]。

Roux-en-Y胃旁路术

在胃的上部建立一个小胃囊，并与小肠建立新的连接，从而缩短食物在小肠内的通过、消化和吸收路径。这样既减少了可摄入的食物量，也使肠道激素和营养吸收发生变化。

主要特点：

• 对体重减轻和2型糖尿病可产生显著效果。
• 对于部分患有反流病的人，可能比袖状胃切除术更合适。
• 铁、维生素B12、钙及其他维生素和矿物质缺乏可能更明显。
• 可能出现溃疡、肠梗阻、内疝和倾倒综合征等该术式特有的问题。
• 需要定期、终身随访。

其他手术和治疗选择

袖状胃切除术和Roux-en-Y胃旁路术是最常用的手术，但对于部分患者，也可以考虑其他外科或内镜方法。

这些方法中没有任何一种对所有人都是最佳选择。应综合评估体重指数、2型糖尿病、反流、既往手术、饮食习惯以及能否坚持终身随访后再做决定 [1,7]。

单吻合口胃旁路术

该手术建立一个小而长的胃囊，并与小肠进行一次吻合。这样既减少了可摄入的食物量，也缩短了食物在肠道中的通过路径。

它在减轻体重和控制2型糖尿病方面可能有效。但也可能出现胆汁反流、贫血、维生素和矿物质缺乏及蛋白质缺乏等该术式特有的问题。因此，恰当选择患者、定期验血以及终身营养随访非常重要 [1,7]。

SADI-S和十二指肠转位术

这类方法是在袖状胃切除术的基础上，对小肠进行重新排列，以改变营养物质的吸收。

可在特定患者中考虑，尤其是体重指数非常高、存在明显代谢性疾病或需要更大幅度减重的患者。

它们对体重减轻和2型糖尿病的效果可能很强。但蛋白质、铁、钙和维生素缺乏的风险高于其他一些术式。这类手术后，必须遵循推荐的营养方案、维生素和矿物质补充以及终身复查 [1,6]。

可调节胃束带术

在胃的上部放置一条可调节的束带，以限制可摄入的食物量。不切除胃或肠道的任何部分。

但从长期来看，可能出现减重不足、束带滑脱、束带向胃内侵蚀或需要再次手术等情况。由于这些原因，目前胃束带的使用已经减少 [6]。

什么是修正手术？

部分既往接受过肥胖症手术的患者，随着时间推移可能出现：

• 减重不足
• 已减轻的体重大部分反弹
• 治疗无效的反流
• 持续呕吐或进食困难
• 狭窄、溃疡或其他外科问题
• 严重的维生素、矿物质或蛋白质缺乏

等情况。

在这些情况下，首先要查明问题的原因。需要综合评估饮食习惯、正在使用的药物、心理因素以及手术形成的胃肠结构。并非每次体重反弹都需要再次手术；营养支持、行为治疗或减重药物也可以达到治疗目的。

如有必要，可以计划修正原手术或改为另一种术式。例如，对于袖状胃切除术后出现难以控制的严重反流的特定患者，可以考虑转为胃旁路术。

修正手术可能比初次手术更复杂。因此，应在详细检查和获益-风险评估后，由经验丰富的团队实施 [1,7]。

内镜方法属于手术吗？

胃内球囊和内镜袖状胃成形术是通过经口送入的内镜实施的方法，腹部不做切口。它们与外科手术不同。

胃内球囊

通过内镜放入胃内、并在一定时间后取出的球囊，可在胃内产生饱胀感，帮助减少进食量。球囊是一种临时方法；取出后如果不继续坚持饮食和生活方式支持，可能会出现体重反弹。

内镜袖状胃成形术

借助内镜从胃内进行缝合，使胃缩小。腹部不做切口，也不切除胃的任何部分。可在不适合手术或不希望手术的特定患者中考虑。

根据土耳其共和国卫生部2026年方案，对于既往饮食和运动干预未能取得足够效果、BMI 30 kg/m²及以上，或BMI在27–29.9 kg/m²之间且有肥胖相关合并症的特定人群，可以在生活方式治疗的基础上考虑内镜方法 [7]。

内镜方法带来的体重减轻通常比代谢与减重手术更有限。要保持效果，需要坚持饮食、身体活动和定期随访。

重要信息：最合适的方法并不是减重最多的方法，而是最符合患者健康问题、期望和长期安全性的方法。哪种手术“最好”因人而异。选择方法时，会综合考虑反流、糖尿病、BMI、进食行为、既往手术以及能否坚持终身随访。是否进行手术或内镜治疗，应在多学科评估后与患者共同决定。

肥胖症手术有哪些益处？

在合适的患者中，手术：

• 可带来明显而持久的体重减轻。
• 可改善2型糖尿病的控制，并使部分患者减少用药需求。
• 可使高血压和血脂异常得到改善。
• 可减轻睡眠呼吸暂停。
• 可使脂肪肝得到改善。
• 可帮助减轻关节疼痛和活动受限。
• 可提高生活质量。
• 可降低与重度肥胖相关的长期健康风险 [1]。

这些益处在每位患者身上的程度并不相同。不应抱有“糖尿病一定会好”或“以后再也不会长胖”之类有保证的结果的期望。

手术有哪些风险？

与所有外科手术一样，代谢与减重手术也有风险。

早期可能出现的问题：

• 出血
• 感染
• 胃或肠吻合口漏
• 下肢静脉血栓和肺栓塞
• 恶心、呕吐和脱水
• 肺部问题
• 与麻醉相关的并发症

远期可能出现的问题：

• 维生素、矿物质或蛋白质缺乏
• 贫血
• 反流
• 胆结石
• 溃疡
• 狭窄
• 肠梗阻或内疝
• 减重过多或不足
• 已减轻的体重部分反弹
• 需要再次手术

风险因患者的整体状况、所选术式、手术团队的经验以及对术后随访的依从性而异。手术决定应在综合评估预期获益和潜在风险后做出。

相关手术袖状胃切除术（缩胃手术） →了解手术如何进行以及康复过程 →

相关手术胃旁路术（胃转流手术） →了解手术如何进行以及康复过程 →

术后需要住院多久？

手术大多以腹腔镜方式进行，即通过小切口的微创手术。在未出现并发症的患者中，住院时间通常为1–3天。

当前的加速康复方案综合考虑有效镇痛、预防血栓、早期活动以及适时经口摄入液体 [4]。

住院时间可能因手术类型、合并疾病和个人恢复情况而异。

如何过渡到正常饮食？

术后饮食循序渐进。各中心的方案可能有所不同，但通常包括以下阶段：

1. 清流质或流质饮食
2. 以蛋白质为主的全流质
3. 糊状或软质食物
4. 充分咀嚼的固体食物
5. 长期均衡饮食

等。

过渡过程通常持续数周。进食过快、咀嚼不充分或进餐时饮用过多液体，可能引起疼痛、恶心和呕吐。

蛋白质和液体摄入目标应由营养师根据个人情况制定。

何时可以恢复工作和日常生活？

大多数从事伏案工作的患者大约在2–3周内可以恢复工作。从事重体力劳动者，这一时间可能延长至4–6周。

建议在早期即开始轻度步行。提重物和剧烈运动需等待外科医生的许可。

为什么需要终身随访？

代谢与减重手术虽然是一次性的手术，但肥胖症是一种需要终身监测的慢性疾病。

随访中会评估：

• 体重减轻和可能出现的体重反弹
• 饮食规律
• 血糖和血压
• 铁、维生素B12、叶酸和维生素D
• 钙和骨骼健康
• 肝肾功能
• 心理状态
• 反流及其他消化系统不适

等。

袖状胃切除术后也可能出现维生素和矿物质缺乏。在胃旁路术以及对吸收影响更大的手术中，这一风险更为明显。

当前指南建议定期验血，并终身坚持与手术类型相适应的维生素和矿物质补充 [5]。

未经医生建议，不应停用维生素补充剂，也不应随意大剂量服用。

1. Eisenberg D, Shikora SA, Aarts E, et al. 2022 American Society for Metabolic and Bariatric Surgery and International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders: Indications for Metabolic and Bariatric Surgery. Surgery for Obesity and Related Diseases. 2022;18(12):1345–1356. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36336720/
2. World Health Organization. WHO Guideline on the Use of GLP-1 Therapies in the Treatment of Obesity in Adults.2025. https://www.who.int/news/item/01-12-2025-who-issues-global-guideline-on-the-use-of-glp-1-medicines-in-treating-obesity
3. American Diabetes Association Professional Practice Committee. Obesity and Weight Management for the Prevention and Treatment of Diabetes: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1). https://diabetesjournals.org/care/article/49/Supplement_1/S166/163915/
4. Stenberg E, dos Reis Falcão LF, O’Kane M, et al. Guidelines for Perioperative Care in Bariatric Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society Recommendations: A 2021 Update. World Journal of Surgery.2022;46:729–751. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34984504/
5. O’Kane M, Parretti HM, Pinkney J, et al. British Obesity and Metabolic Surgery Society Guidelines on Perioperative and Postoperative Biochemical Monitoring and Micronutrient Replacement for Patients Undergoing Bariatric Surgery—2020 Update. Obesity Reviews. 2020;21(11):e13087. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32743907/
6. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery. Bariatric Surgery Procedures: Sleeve Gastrectomy and Roux-en-Y Gastric Bypass. https://asmbs.org/patients/bariatric-surgery-procedures/
7. T.C. Sağlık Bakanlığı, Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü（土耳其共和国卫生部卫生服务总局）. Obezite ve Metabolik Cerrahi Klinik Protokolü. 更新版，2026. https://shgm.saglik.gov.tr/TR-117695/obezite-ve-metabolik-cerrahi-klinik-protokolu-2026-guncellendi-ve-yayimlandi.html