胃食管反流病

胃食管反流是指胃内容物反流进入食管。偶尔出现短暂的烧灼感或口中泛苦水，在健康人中也可见到。如果这种情况频繁反复出现、影响日常生活或睡眠，或导致食管损伤，则称为“胃食管反流病”。

食管与胃之间有一个称为食管下括约肌的肌肉结构。这一区域本身并不是一个单独的“阀门”；膈肌、食管位于腹腔内的部分以及胃食管连接处的解剖结构共同构成一道屏障。

这道屏障暂时松弛或功能不足、食管裂孔疝、腹内压升高以及食管清除运动受损，都可能促使反流发生。

从胃向上反流的内容物并不只有胃酸。胆汁和消化液也可能存在于反流物中。因此，部分患者即使使用抑酸药物，仍可能持续出现液体或食物反流至口中的情况。

对大多数人而言，反流病可以通过生活方式调整和药物得到控制。而部分患者可能需要长期治疗、内镜治疗或手术。治疗应根据症状类型以及反流是否已被客观证实而个体化制定 [1–4]。

反流的典型症状有哪些？

最常见的两种症状如下：

• 烧心： 通常在胸骨后方感到烧灼感，可由上腹部向咽喉部上升。
• 反流（反胃）： 指胃内容物、苦酸液体或食物在没有恶心的情况下回流到口中。

以下不适也可能与反流有关：

• 餐后胸部或上腹部不适
• 夜间因烧灼感或液体反流至口中而从睡眠中醒来
• 弯腰或躺下时症状加重
• 吞咽时有梗阻感
• 胸痛
• 口中有酸味或苦味

咳嗽和声音嘶哑可能由反流引起吗？

部分人的反流可能伴有：

• 长期咳嗽
• 声音嘶哑
• 需要频繁清嗓
• 咽喉部烧灼感或异物感
• 类似哮喘的症状
• 牙釉质磨损

但这些症状并非反流所特有。过敏、鼻后滴漏、哮喘、吸烟、声带疾病以及某些药物也可能引起同样的不适。

如果没有烧心和口中泛苦水，仅有咳嗽、咽喉不适或声音嘶哑，并不足以诊断反流。对于这类患者，建议在开始不必要的长期反流治疗之前，先查明其他原因，必要时通过检查确认反流 [2–4]。

哪些情况可能促使反流发生？

促使反流发生的主要因素如下：

• 超重和肥胖
• 食管裂孔疝
• 妊娠
• 饭后很快躺下
• 深夜进食
• 大量和油腻的饮食
• 吸烟
• 某些药物
• 胃排空减慢
• 食管动力障碍

巧克力、咖啡、辛辣调料、番茄、柑橘类水果、碳酸饮料或酒精可能使部分人的症状加重。但并非每位患者都需要戒掉所有这些食物。目前的做法是，限制本人发现会明显加重自身症状的食物 [1,2]。

什么是食管裂孔疝？

食管裂孔疝是指胃的上部通过膈肌上的裂孔向胸腔方向移位。小的食管裂孔疝可能没有症状。而大的裂孔疝则可能加重反流、餐后饱胀、胸痛或吞咽困难。

并非所有食管裂孔疝都需要手术。需根据疝的类型和大小、患者的症状、反流检查结果以及已发生的并发症作出决定。

每位反流患者都需要做胃镜吗？

不需要。对于有烧心和口中泛苦水等典型症状、且没有报警症状的患者，可以在初期不做胃镜的情况下开始治疗。

现行指南通常建议这类患者先试用8周、每日一次的质子泵抑制剂治疗 [1,2]。

尤其在以下情况下考虑做胃镜：

• 吞咽困难
• 体重下降
• 消化道出血或贫血
• 反复呕吐
• 药物治疗后症状仍持续
• 怀疑重度食管炎
• 存在多项巴雷特食管危险因素
• 计划进行手术或内镜下反流治疗

胃镜检查正常并不能完全排除反流病。相当一部分反流患者在胃镜下看不到食管损伤。

胃镜检查评估哪些内容？

胃镜检查评估：

• 食管炎症和溃疡
• 食管狭窄
• 巴雷特食管
• 食管裂孔疝
• 胃食管连接处的结构
• 反流以外的其他疾病

食管的反流损伤通常按洛杉矶分级进行分级。根据最新的里昂共识2.0，洛杉矶分级B、C或D级食管炎被视为支持反流病的有力证据之一 [3]。

如果胃镜下发现疑似巴雷特食管的区域，可以取活检。但对于外观正常的食管，并不需要对每位反流患者常规取活检。

什么是24小时pH或pH-阻抗监测？

反流监测检查测量反流入食管的胃内容物的量及其与症状的关系。

可以经鼻将一根细导管放入食管，也可以在胃镜检查时在食管内临时放置一个无线胶囊。pH-阻抗监测可同时评估酸性和非酸性反流事件。

检查是在用药期间还是停药后进行，取决于患者的情况：

• 既往未经客观证实反流的： 测量大多在停用抑酸药物后进行。
• 既往已明确证实反流、但治疗后症状仍持续的： 部分患者可在继续药物治疗的同时进行pH-阻抗监测。

停药多长时间应由医生决定。患者在检查前不应自行停药 [2–4]。

什么是食管测压？

测压检查测量食管肌肉的功能以及食管与胃连接处的压力结构。

测压本身不能诊断反流。主要用于：

• 有吞咽困难者
• 计划进行反流手术者
• 需要准确放置pH导管时
• 怀疑贲门失弛缓症等动力障碍时

反流手术前排除严重的食管动力障碍十分重要。因为部分被认为是反流的患者，实际上可能患有贲门失弛缓症等需要完全不同治疗的疾病。

何时使用食管钡餐造影？

钡餐造影并不是用于明确证实反流的主要检查。但在以下情况可能有帮助：

• 大的食管裂孔疝
• 食管狭窄
• 吞咽障碍
• 怀疑术后存在解剖问题

药物无效的烧灼感都是反流吗？

不是。药物治疗后仍持续存在的烧灼感，原因可能是：

• 用药时间不正确或不规律
• 非酸性反流
• 反流高敏感
• 功能性烧心
• 嗜酸性粒细胞性食管炎
• 贲门失弛缓症或其他动力障碍
• 心脏疾病
• 胆囊或其他消化系统问题

因此，对于治疗无效的患者，应重新评估诊断，而不是一味增加药物剂量或直接安排手术 [3,4]。

哪些生活方式改变可能有益？

与其给每个人开同样的“禁忌清单”，不如选择科学依据更充分、适合个人的措施。

主要建议如下：

• 如有超重，减轻体重
• 饭后至少2–3小时内不要躺下
• 如有夜间症状，将床头抬高约15–20厘米
• 抬高床的上半部分，而不是只增加枕头数量
• 少量多餐，避免大量和油腻的饮食
• 不在深夜进食
• 不吸烟
• 限制明显加重症状的食物和饮料
• 避免穿着过紧勒住腰腹部的衣服

部分有夜间反流的人向左侧卧可能会减轻症状。而向右侧卧则可能使部分患者的反流加重。

反流药物应如何使用？

治疗反流最有效的药物类别是质子泵抑制剂。这类药物减少胃酸分泌，有助于食管炎症愈合。

通常建议：

• 每日一次用药时，于早餐前30–60分钟服用
• 每日两次用药时，于早餐和晚餐前30–60分钟服用

按正确时间服药可明显影响治疗效果。对于症状持续的患者，在增加剂量或换药之前，应先检查服药时间和用药依从性 [2]。

抗酸剂和含藻酸盐的药物可在症状轻微或间歇发作时提供短期缓解。部分患者可使用组胺H2受体拮抗剂，但在治疗重度食管炎方面，质子泵抑制剂更为有效。

反流药物应使用多长时间？

对于有典型反流症状的患者，初始治疗大多持续约8周。症状得到控制后，可根据患者情况评估：

• 停药
• 按需用药
• 改用较低剂量
• 以最低有效剂量继续用药

部分患有重度食管炎、巴雷特食管、食管溃疡或狭窄的患者需要长期治疗。这类患者随意停药是不合适的 [2,5]。

质子泵抑制剂安全吗？

在有恰当指征的情况下使用时，质子泵抑制剂总体上是安全的药物。

有观察性研究报道这类药物与肾脏疾病、骨折、维生素缺乏、感染和健忘之间存在关联。但这些研究大多并未证实直接的因果关系。

根据现行指南，对于有治疗需要的患者，质子泵抑制剂的益处通常大于其已证实的风险。但在没有必要、未经适当评估的情况下无限期使用是不正确的 [2,5]。

应定期复核治疗的必要性和剂量。突然停药后，可能出现暂时性胃酸分泌增加及症状反弹。因此，停药或减量计划应与医生共同制定。

哪些人可以做反流手术？

反流手术适用于经客观检查证实存在反流、且从手术中获益可能性较高的特定患者。

尤其在以下情况下可考虑手术：

• 通过胃镜或pH监测明确证实存在反流
• 存在较大的食管裂孔疝
• 重度反流性食管炎
• 药物治疗后仍持续、且客观证实与反流相关的反流（反胃）
• 药物治疗有效、但更倾向于手术而非长期用药的合适患者
• 反流引起的狭窄或其他并发症
• 经恰当治疗后生活质量仍明显下降

对于仅有咳嗽、咽喉烧灼感或声音嘶哑、且反流未经检查证实的患者，手术成功的可能性较低。

药物治疗完全无效，也并不自动意味着需要手术。相反，在这种情况下应详细查明症状是否确实由反流引起。

手术前要做哪些检查？

反流手术前通常进行：

• 胃镜检查
• 如反流未经客观证实，行pH或pH-阻抗监测
• 食管测压
• 如有大的裂孔疝或解剖问题，行钡餐造影和/或胸腹部CT

就手术效果而言，正确选择患者与手术技术同样重要。在没有客观反流证据的情况下仅凭症状进行手术是不合适的 [2,3,6]。

什么是胃底折叠术？

胃底折叠术是将胃的上部包绕在食管下端周围，以加强抗反流屏障。如有食管裂孔疝，会将其复位至腹腔内，并修补膈肌上扩大的裂孔。

胃底折叠术的主要类型如下：

• 全胃底折叠术： 将胃的上部完全包绕食管。最为人熟知的方法是Nissen胃底折叠术。
• 部分胃底折叠术： 将胃部分包绕食管。Toupet和Dor胃底折叠术属于这一类。

全胃底折叠术可能使部分患者的反流控制更为有力。而部分胃底折叠术术后长期吞咽困难和气胀的风险可能较低。

现行SAGES指南建议，根据食管动力、患者的优先考虑以及外科医生的评估，通过共同决策来选择全胃底折叠术或部分胃底折叠术 [6]。

手术大多采用腹腔镜方式进行。也可以采用机器人方式，但并非每位患者都需要。外科医生的经验和安全的修补，比所采用的手术方式更为重要。

反流还有其他介入治疗方法吗？

在特定患者中，可以考虑以下方法：

• 磁性括约肌增强术： 在食管下端放置由磁珠组成的环形装置，以支持抗反流屏障。
• 经口无切口胃底折叠术： 通过经口插入的内镜装置加强胃食管连接处。
• 其他内镜下反流治疗： 可用于解剖结构合适且反流已被证实的特定患者。

这些方法并非适合每位患者。存在较大的食管裂孔疝、重度食管炎、巴雷特食管或严重的食管动力障碍，都会影响治疗方法的选择。

内镜治疗方法的长期结果资料可能不如传统胃底折叠术那样全面。治疗决定应由经验丰富的团队作出 [1]。

肥胖患者首选哪种手术？

对于同时患有肥胖和严重反流、且符合减重手术标准的部分患者，可以考虑Roux-en-Y胃旁路术，兼顾减重和反流控制。

而袖状胃切除术在部分患者中可能加重反流，或导致新发反流。因此，对计划进行减重手术的反流患者，应慎重选择手术方式。

相关手术抗反流手术（Nissen胃底折叠术） →了解手术如何进行以及康复过程 →

反流手术后需要住院多久？

腹腔镜反流手术后，住院时间大多为1–2天。大的食管裂孔疝修补、合并其他疾病或手术经过可能改变这一时间。

术后应如何饮食？

最初几天可以从流质或软质食物开始。饮食按照手术团队的建议逐步恢复正常。

在康复期间，以下做法可能有益：

• 小口进食
• 充分咀嚼食物
• 慢慢进食
• 少量多餐
• 避免碳酸饮料
• 如吞咽费力，暂缓食用坚硬和干燥的食物

术后吞咽困难正常吗？

术后最初几周，由于手术部位水肿，可能出现暂时性吞咽困难或食物通过缓慢的感觉。大多数患者的这种情况会随时间减轻。

如果连液体都无法咽下、持续呕吐、吞咽困难逐渐加重或无法进食，应与医疗团队联系。

会出现排气增多和腹胀吗？

胃底折叠术后，部分患者可能无法像以前那样轻松地嗳气或呕吐。因此可能出现：

• 腹胀
• 排气增多
• 早饱
• 餐后不适

这种情况可称为“气胀综合征”。

避免碳酸饮料、慢慢进食、不嚼口香糖以及减少吞咽空气可能有所帮助。大多数患者的症状会随时间减轻，但部分人可能持续较长时间。

术后反流会复发吗？

反流手术可以提供长期控制，但没有任何一种方法能够保证终身确定的效果。

随着时间推移，可能因以下原因再次出现症状：

• 疝复发
• 所做的胃底折叠松脱或移位
• 体重增加
• 新出现的食管动力问题

术后再次出现烧灼感，并不总是意味着反流复发。在重新开始用药或计划再次手术之前，可能需要进行胃镜和反流检查。

何时可以恢复工作？

大多数患者约1–2周内可以恢复伏案工作。需要提重物或高强度体力的工作可能需要更长时间。

应结合患者的工作性质、疝的大小以及手术范围，制定个人化的计划。

1. Desai M, Yadlapati R, Gyawali CP, et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy Guideline on the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease: Summary and Recommendations. Gastrointestinal Endoscopy. 2025. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39692638/
2. Katz PO, Dunbar KB, Schnoll-Sussman FH, Greer KB, Yadlapati R, Spechler SJ. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. American Journal of Gastroenterology. 2022;117(1):27–56. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8754510/
3. Gyawali CP, Yadlapati R, Fass R, et al. Updates to the Modern Diagnosis of GERD: Lyon Consensus 2.0. Gut. 2024;73(2):361–371. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10846564/
4. Yadlapati R, Gyawali CP, Pandolfino JE. AGA Clinical Practice Update on the Personalized Approach to the Evaluation and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2022;20(5):984–994.e1. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9838103/
5. Targownik LE, Fisher DA, Saini SD. AGA Clinical Practice Update on De-Prescribing of Proton Pump Inhibitors: Expert Review. Gastroenterology. 2022;162(4):1334–1342. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35183361/
6. Slater BJ, Dirks RC, McKinley SK, et al. SAGES Guidelines for the Surgical Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease. Surgical Endoscopy. 2021;35:4903–4917. https://www.sages.org/publications/guidelines/guidelines-for-the-surgical-treatment-of-gastroesophageal-reflux-gerd/