Rektosel

Rektosel, kalın bağırsağın son bölümü olan rektumun ön duvarının vajinanın arka duvarına doğru kese şeklinde çıkıntı yapmasıdır. Pelvik organ sarkmasının arka vajinal duvarı etkileyen bir türüdür ve kadınlarda görülür.

Küçük rektoseller oldukça yaygındır ve hiçbir yakınma oluşturmayabilir. Muayene veya görüntülemede rektosel görülmesi tek başına hastalık ya da ameliyat gerekliliği anlamına gelmez.

Rektosel bazı kadınlarda dışkının çıkışını zorlaştırabilir. Dışkı bu kese içinde birikerek tam boşalamama, uzun süre ıkınma veya vajinaya elle destek verme ihtiyacına yol açabilir.

Tedavi kararı yalnızca rektoselin santimetre olarak büyüklüğüne göre verilmez. Şikâyetlerin şiddeti, rektoselin dışkılama sırasında boşalıp boşalmadığı, eşlik eden pelvik taban sorunları ve yaşam kalitesi birlikte değerlendirilir [1–4].

Rektosel hangi belirtileri yapar?

Küçük rektoseller çoğu zaman belirti vermez. Dışkılamayı etkileyen rektosellerde şu yakınmalar görülebilir:

• Dışkının çıkışında zorlanma
• Uzun süre veya aşırı ıkınma
• Tam boşalamama hissi
• Kısa süre sonra yeniden tuvalete gitme ihtiyacı
• Dışkının vajinaya doğru oluşan kese içinde biriktiği hissi
• Dışkılama sırasında vajinanın arka duvarına parmakla destek verme
• Perine bölgesine elle baskı yapma ihtiyacı
• Vajinada dolgunluk veya dışarı çıkan doku hissi
• Pelvik bölgede baskı ve ağırlık
• Cinsel ilişki sırasında rahatsızlık
• Bazen gaz veya dışkı kontrolünde zorlanma

Dışkılamayı kolaylaştırmak için vajinanın arka duvarına veya vajina ile makat arasındaki perine bölgesine parmakla destek verilmesine dijital destek veya splinting denir.

Bu yakınma rektoseli düşündürebilir ancak tek başına kesin tanı koydurmaz.

Her dışkılama güçlüğü rektosele mi bağlıdır?

Hayır. Çıkış tipi kabızlık birçok farklı nedenle gelişebilir:

• Pelvik taban kaslarının dışkılama sırasında gevşememesi
• İç rektal prolapsus
• Rektumun aşağı doğru aşırı yer değiştirmesi
• Enterosel veya sigmoidosel
• Bağırsak hareketlerinin yavaş olması
• İrritabl bağırsak sendromu
• Anal darlık veya ağrılı makat hastalıkları
• Bazı ilaçlar ve nörolojik hastalıklar

Rektosel görüntülemede görülse bile şikâyetlerin asıl nedeni pelvik taban kaslarının uyumsuz çalışması olabilir. Bu sorun düzeltilmeden yapılan ameliyat beklenen yararı sağlamayabilir [1,3].

Rektosel neden oluşur?

Rektum ile vajina arasında bulunan destek dokularının zayıflaması rektosel oluşumuna yol açar.

Riski artırabilecek etkenler şunlardır:

• Zor veya çok sayıda vajinal doğum
• Doğum sırasında pelvik taban kaslarında ve perine dokusunda hasar
• Uzun süreli kabızlık ve aşırı ıkınma
• İleri yaş ve menopoz sonrası doku değişiklikleri
• Fazla kilo
• Kronik öksürük
• Ağır kaldırma
• Önceden geçirilmiş pelvik veya jinekolojik ameliyatlar
• Rahim veya mesane sarkması
• Bağ dokusunu etkileyen bazı hastalıklar

Sezaryenle doğum yapmış veya hiç doğum yapmamış kadınlarda da rektosel görülebilir.

Tanı, hastanın yakınmalarının ayrıntılı olarak dinlenmesi ve pelvik taban muayenesiyle başlar.

Hekiminiz:

• Kabızlığın ne kadar süredir bulunduğunu,
• Dışkılama sırasında ne kadar ıkınıldığını,
• Tam boşalamama hissini,
• Vajinaya veya perineye elle destek gerekip gerekmediğini,
• İdrar kaçırma veya idrar yapma güçlüğünü,
• Vajinada sarkma hissini,
• Cinsel işlevleri,
• Doğum ve ameliyat öyküsünü sorgular.

Rektal ve vajinal muayene yapılarak rektoselin varlığı, perine dokusunun durumu ve eşlik eden mesane, rahim veya vajinal kubbe sarkmaları değerlendirilir.

Hangi testler yapılabilir?

Her hastada bütün testler gerekli değildir. Belirtilere ve ameliyat düşünülüp düşünülmediğine göre şu incelemeler kullanılabilir:

• Defekografi: Hasta dışkılarken rektoselin oluşmasını ve içindeki maddenin boşalıp boşalmadığını gösterir.
• MR defekografi: Rektoselle birlikte iç rektal prolapsus, enterosel ve diğer pelvik organ sarkmalarını gösterebilir.
• Anorektal manometri: Anal kasların basıncını ve pelvik tabanın dışkılama sırasındaki çalışmasını değerlendirir.
• Balon çıkarma testi: Pelvik tabanın dışkılama sırasında yeterince gevşeyip gevşemediğini araştırır.
• Kolon geçiş zamanı incelemesi: Bağırsak hareketlerinin yavaş olduğundan şüphelenildiğinde yapılabilir.
• Endoanal ultrason: Dışkı kaçırması bulunan hastalarda anal kas hasarını değerlendirebilir.
• Kolonoskopi: Kanama, kansızlık, dışkılama alışkanlığında yeni değişiklik veya bağırsak kanseri taraması gereksiniminde yapılabilir.

Dinamik görüntülemenin amacı yalnızca rektoselin büyüklüğünü ölçmek değildir. Rektoselin dışkılama sırasında boşalıp boşalmadığı ve eşlik eden diğer pelvik taban sorunları da değerlendirilir [1,2].

Tedavinin amacı yalnızca vajina duvarındaki çıkıntıyı düzeltmek değil, hastanın dışkılamasını ve yaşam kalitesini iyileştirmektir.

Görüntülemede rektosel bulunan ancak yakınması olmayan hastalarda tedavi gerekmez. Belirti veren hastalarda ilk basamak çoğunlukla ameliyatsız yöntemlerdir [1,3].

Bağırsak düzenlemesi

Kabızlığın ve aşırı ıkınmanın azaltılması tedavinin temelidir.

Hekimin önerisine göre:

• Lif içeriğinin kişiye uygun biçimde düzenlenmesi
• Yeterli sıvı alınması
• Düzenli fiziksel aktivite
• Uygun dışkı yumuşatıcı veya ozmotik ilaçlar
• Tuvalette uzun süre oturmaktan kaçınma
• Dışkılama isteği yokken zorlamama
• Ayakların küçük bir yükselti üzerine konulması yararlı olabilir.

Fazla lif her hastada iyi sonuç vermeyebilir. Aşırı lif, bazı hastalarda şişkinliği artırabilir veya dışkının rektosel içinde birikmesine yol açabilir. Bu nedenle beslenme düzeni kişiye özel planlanmalıdır.

Pelvik taban fizyoterapisi ve biofeedback

Pelvik taban kaslarının dışkılama sırasında gevşemek yerine kasılmasına pelvik taban dissinerjisi denir. Bu durum rektoselle birlikte bulunabilir ve dışkılama güçlüğünün önemli bir nedeni olabilir.

Biofeedback tedavisinde hasta:

• Pelvik taban kaslarını doğru zamanda gevşetmeyi,
• Karın kaslarını etkili kullanmayı,
• Aşırı ıkınmadan dışkılamayı,
• Doğru tuvalet pozisyonunu öğrenir.

ASCRS 2024 kılavuzu ve 2026 pelvik taban uzlaşısı, rektosel ameliyatı düşünülmeden önce pelvik tabanın işlevsel sorunlarının araştırılmasını ve tedavi edilmesini önermektedir [1,3].

Pelvik taban fizyoterapisi anatomik rektoseli tamamen ortadan kaldırmayabilir ancak dışkılama yakınmalarını önemli ölçüde azaltabilir.

Vajinal pesser

Rektosele vajina, rahim veya mesane sarkması eşlik ediyorsa vajina içine yerleştirilen pesser adlı destek araçları kullanılabilir.

Pesser:

• Vajinal dolgunluk hissini azaltabilir.
• Sarkmayı destekleyebilir.
• Ameliyat istemeyen veya ameliyat riski yüksek hastalarda seçenek olabilir.

Belirli aralıklarla kontrol, temizlik ve gerektiğinde değiştirme gerekir. Pesser her hastada dışkılama sorununu tamamen düzeltmeyebilir [4].

Rektosel ameliyatı ne zaman düşünülür?

Ameliyat genellikle şu koşullar birlikte bulunduğunda değerlendirilir:

• Belirgin dışkılama güçlüğü veya vajinal çıkıntı bulunması
• Dışkılama sırasında sık sık elle destek gerekmesi
• Defekografide dışkıyı tutan ve yeterince boşalmayan rektosel gösterilmesi
• Beslenme, ilaç ve pelvik taban tedavisinden yeterli yarar sağlanamaması
• Şikâyetlerin yaşam kalitesini belirgin şekilde bozması
• Pelvik taban kaslarının gevşememe sorunu gibi işlevsel nedenlerin değerlendirilmiş ve tedavi edilmiş olması

ASCRS 2024 kılavuzuna göre önemli çıkış güçlüğüne neden olan rektoselde, eşlik eden işlevsel sorunlar giderildikten sonra cerrahi onarım düşünülebilir [1].

Rektosel ameliyatları nasıl yapılır?

Rektosel farklı yollardan onarılabilir:

• Vajinal yaklaşım: Vajinanın arka duvarındaki zayıf destek dokuları güçlendirilir.
• Transanal yaklaşım: Onarım makat ve rektum içinden yapılır.
• Transperineal yaklaşım: Vajina ile makat arasındaki bölgeden onarım yapılır.
• Abdominal yaklaşım: İç rektal prolapsus veya birden fazla pelvik organ sarkması bulunan seçilmiş hastalarda karın yoluyla uygulanabilir.

Hangi yöntemin uygun olduğu:

• Rektoselin yapısına,
• Vajinal sarkmanın bulunup bulunmamasına,
• İç rektal prolapsusa,
• Anal kasların durumuna,
• Dışkı kaçırma yakınmasına,
• Cinsel işlevlere,
• Önceki ameliyatlara göre belirlenir.

Hiçbir cerrahi yöntem bütün hastalar için üstün değildir. Tedavi kolorektal cerrah, kadın pelvik taban hastalıkları konusunda deneyimli hekim, gastroenterolog, radyolog ve pelvik taban fizyoterapistinin birlikte değerlendirmesini gerektirebilir [1,3,4].

Ameliyat kabızlığı tamamen düzeltir mi?

Her zaman değil. Rektosel dışkıyı gerçekten hapsediyorsa ameliyattan sonra boşaltım kolaylaşabilir. Ancak:

• Pelvik taban kaslarının uyumsuz çalışması,
• Yavaş bağırsak hareketi,
• İrritabl bağırsak sendromu,
• İç rektal prolapsus devam ederse kabızlık ve tam boşalamama hissi sürebilir.

“Anatomiyi düzeltmek” her zaman “bağırsak işlevini tamamen düzeltmek” anlamına gelmez. Bu nedenle ameliyat öncesi doğru hasta seçimi önemlidir.

İyileşme süresi ameliyatın yöntemine ve eşlik eden diğer pelvik taban işlemlerine göre değişir. Hastanede aynı gün veya birkaç gün kalmak gerekebilir.

Ameliyat sonrasında:

• Ağrı kontrolü sağlanır.
• Erken yürümeye başlanır.
• Kabızlığı önleyici tedavi verilir.
• Dışkının yumuşak tutulması amaçlanır.
• Aşırı ıkınmadan kaçınılır.

İlk haftalarda hafif vajinal veya makattan lekelenme olabilir. Kanamanın artması veya kötü kokulu akıntı gelişmesi normal kabul edilmemelidir.

Masa başı işe dönüş çoğunlukla 2–4 hafta içinde mümkün olabilir. Ağır kaldırma, zorlayıcı egzersiz ve cinsel ilişkiye dönüş zamanı uygulanan yönteme göre hekim tarafından belirlenir.

Aşağıdaki durumlarda sağlık ekibiyle iletişime geçilmelidir:

• Yüksek ateş
• Giderek artan pelvik veya karın ağrısı
• Fazla miktarda vajinal ya da makattan kanama
• Kötü kokulu akıntı
• İdrar yapamama
• Gaz ve dışkı çıkaramama
• Sürekli kusma
• Vajinada yeniden belirgin sarkma

Rektosel tedaviden sonra tekrarlayabilir. Kabızlık, sürekli ıkınma, kronik öksürük, fazla kilo ve bağ dokusu zayıflığı tekrar riskini artırabilir.

1. Alavi K, Thorsen AJ, Fang SH, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Constipation. Diseases of the Colon & Rectum. 2024;67(10):1244–1257. doi:10.1097/DCR.0000000000003430. PubMed kaydı
2. Gurland BH, Khatri G, Ram R, et al. Consensus Definitions and Interpretation Templates for Magnetic Resonance Imaging of Defecatory Pelvic Floor Disorders. American Journal of Roentgenology. 2021;217(4):800–812. doi:10.2214/AJR.21.26488. PubMed kaydı
3. Van de Bruaene C, De Schepper H, Surmont M, et al. Guideline on Pelvic Floor Disorders: Consensus on Obstructed Defecation Syndrome. Acta Gastro-Enterologica Belgica. 2026;89(2):385–405. doi:10.51821/89.2.15231. PubMed kaydı
4. American College of Obstetricians and Gynecologists and American Urogynecologic Society. Pelvic Organ Prolapse: ACOG Practice Bulletin No. 214. Obstetrics & Gynecology. 2019;134(5):e126–e142. ACOG kılavuzu