Rectocèle

La rectocèle est une saillie en forme de poche de la paroi antérieure du rectum, la dernière partie du gros intestin, vers la paroi postérieure du vagin. C’est une forme de prolapsus des organes pelviens qui touche la paroi vaginale postérieure ; elle s’observe chez la femme.

Les petites rectocèles sont très fréquentes et peuvent ne provoquer aucun trouble. La découverte d’une rectocèle à l’examen ou à l’imagerie ne signifie pas à elle seule qu’il existe une maladie ou qu’une opération est nécessaire.

Chez certaines femmes, la rectocèle peut rendre difficile l’évacuation des selles. Les selles s’accumulent dans cette poche, ce qui peut entraîner une sensation d’évacuation incomplète, des efforts de poussée prolongés ou la nécessité d’appuyer avec les doigts sur le vagin.

La décision de traitement n’est pas prise uniquement en fonction de la taille de la rectocèle en centimètres. L’intensité des troubles, le fait que la rectocèle se vide ou non pendant la défécation, les autres troubles du plancher pelvien associés et la qualité de vie sont évalués ensemble [1–4].

Quels symptômes la rectocèle provoque-t-elle ?

Les petites rectocèles ne donnent le plus souvent aucun symptôme. Lorsque la rectocèle perturbe la défécation, les troubles suivants peuvent être observés :

• Difficulté à évacuer les selles
• Efforts de poussée prolongés ou excessifs
• Sensation d’évacuation incomplète
• Besoin de retourner aux toilettes peu de temps après
• Sensation que les selles s’accumulent dans la poche formée vers le vagin
• Appui avec les doigts sur la paroi postérieure du vagin pendant la défécation
• Besoin d’appuyer avec la main sur la région du périnée
• Sensation de plénitude dans le vagin ou de tissu qui fait saillie à l’extérieur
• Pression et sensation de pesanteur dans la région pelvienne
• Gêne pendant les rapports sexuels
• Parfois, difficulté à retenir les gaz ou les selles

L’appui avec les doigts sur la paroi postérieure du vagin ou sur le périnée, la région située entre le vagin et l’anus, pour faciliter la défécation est appelé manœuvre digitale ou splinting.

Ce trouble peut faire penser à une rectocèle, mais il ne permet pas à lui seul de poser un diagnostic certain.

Toute difficulté à aller à la selle est-elle due à une rectocèle ?

Non. La constipation de type terminal peut avoir de nombreuses causes différentes :

• Absence de relâchement des muscles du plancher pelvien pendant la défécation
• Prolapsus rectal interne
• Descente excessive du rectum vers le bas
• Entérocèle ou sigmoïdocèle
• Lenteur des mouvements de l’intestin
• Syndrome de l’intestin irritable
• Rétrécissement anal ou maladies anales douloureuses
• Certains médicaments et maladies neurologiques

Même si une rectocèle est visible à l’imagerie, la véritable cause des troubles peut être un mauvais fonctionnement coordonné des muscles du plancher pelvien. Une opération réalisée sans que ce problème soit corrigé peut ne pas apporter le bénéfice attendu [1,3].

Pourquoi la rectocèle apparaît-elle ?

L’affaiblissement des tissus de soutien situés entre le rectum et le vagin entraîne la formation d’une rectocèle.

Les facteurs qui peuvent augmenter le risque sont les suivants :

• Accouchements par voie vaginale difficiles ou nombreux
• Lésions des muscles du plancher pelvien et du tissu périnéal lors de l’accouchement
• Constipation prolongée et efforts de poussée excessifs
• Âge avancé et modifications des tissus après la ménopause
• Excès de poids
• Toux chronique
• Port de charges lourdes
• Opérations pelviennes ou gynécologiques antérieures
• Descente de l’utérus ou de la vessie
• Certaines maladies qui touchent le tissu conjonctif

Une rectocèle peut aussi s’observer chez des femmes ayant accouché par césarienne ou n’ayant jamais accouché.

Le diagnostic commence par une écoute détaillée des troubles de la patiente et par un examen du plancher pelvien.

Votre médecin vous interroge sur :

• La durée de la constipation,
• L’importance des efforts de poussée pendant la défécation,
• La sensation d’évacuation incomplète,
• La nécessité ou non d’un appui manuel sur le vagin ou le périnée,
• Les fuites urinaires ou les difficultés à uriner,
• La sensation de descente dans le vagin,
• Les fonctions sexuelles,
• Les antécédents d’accouchement et d’opérations.

Un examen rectal et vaginal est réalisé pour évaluer la présence de la rectocèle, l’état du tissu périnéal et les descentes associées de la vessie, de l’utérus ou du fond vaginal.

Quels examens peuvent être réalisés ?

Tous les examens ne sont pas nécessaires chez toutes les patientes. Selon les symptômes et selon qu’une opération est envisagée ou non, les examens suivants peuvent être utilisés :

• Défécographie : elle montre la formation de la rectocèle pendant que la patiente va à la selle et si son contenu se vide ou non.
• Défécographie par IRM : elle peut montrer, en plus de la rectocèle, un prolapsus rectal interne, une entérocèle et d’autres prolapsus des organes pelviens.
• Manométrie anorectale : elle évalue la pression des muscles anaux et le fonctionnement du plancher pelvien pendant la défécation.
• Test d’expulsion du ballonnet : il recherche si le plancher pelvien se relâche suffisamment pendant la défécation.
• Mesure du temps de transit colique : elle peut être réalisée lorsqu’on suspecte une lenteur des mouvements de l’intestin.
• Échographie endoanale : chez les patientes souffrant d’incontinence fécale, elle peut évaluer les lésions des muscles anaux.
• Coloscopie : elle peut être réalisée en cas de saignement, d’anémie, de modification récente des habitudes intestinales ou de nécessité d’un dépistage du cancer de l’intestin.

Le but de l’imagerie dynamique n’est pas seulement de mesurer la taille de la rectocèle. On évalue aussi si la rectocèle se vide pendant la défécation et s’il existe d’autres troubles du plancher pelvien associés [1,2].

Le but du traitement n’est pas seulement de corriger la saillie de la paroi vaginale, mais d’améliorer la défécation et la qualité de vie de la patiente.

Chez les patientes qui présentent une rectocèle à l’imagerie mais n’ont pas de troubles, aucun traitement n’est nécessaire. Chez les patientes symptomatiques, la première étape repose le plus souvent sur des méthodes sans opération [1,3].

Régulation du transit intestinal

La réduction de la constipation et des efforts de poussée excessifs est la base du traitement.

Selon les conseils du médecin, les mesures suivantes peuvent être utiles :

• Adapter l’apport en fibres à chaque personne
• Boire suffisamment
• Pratiquer une activité physique régulière
• Prendre des médicaments adaptés pour ramollir les selles ou des laxatifs osmotiques
• Éviter de rester longtemps assise aux toilettes
• Ne pas forcer en l’absence d’envie d’aller à la selle
• Poser les pieds sur un petit support surélevé.

Un apport élevé en fibres ne donne pas de bons résultats chez toutes les patientes. Chez certaines, un excès de fibres peut augmenter les ballonnements ou favoriser l’accumulation des selles dans la rectocèle. C’est pourquoi le régime alimentaire doit être planifié de façon personnalisée.

Rééducation du plancher pelvien et biofeedback

La contraction des muscles du plancher pelvien pendant la défécation, au lieu de leur relâchement, est appelée dyssynergie du plancher pelvien. Cette situation peut être associée à une rectocèle et constituer une cause importante de difficulté à aller à la selle.

Lors du traitement par biofeedback, la patiente apprend à :

• Relâcher les muscles du plancher pelvien au bon moment,
• Utiliser efficacement les muscles abdominaux,
• Aller à la selle sans pousser excessivement,
• Adopter la bonne position aux toilettes.

La recommandation 2024 de l’ASCRS et le consensus 2026 sur le plancher pelvien préconisent de rechercher et de traiter les troubles fonctionnels du plancher pelvien avant d’envisager une opération de la rectocèle [1,3].

La rééducation du plancher pelvien peut ne pas faire disparaître complètement la rectocèle anatomique, mais elle peut réduire de manière importante les troubles de la défécation.

Pessaire vaginal

Si la rectocèle s’accompagne d’une descente du vagin, de l’utérus ou de la vessie, des dispositifs de soutien appelés pessaires, placés dans le vagin, peuvent être utilisés.

Le pessaire :

• Peut réduire la sensation de plénitude vaginale.
• Peut soutenir le prolapsus.
• Peut constituer une option pour les patientes qui ne souhaitent pas être opérées ou dont le risque opératoire est élevé.

Un contrôle, un nettoyage et, si nécessaire, un remplacement sont nécessaires à intervalles réguliers. Le pessaire peut ne pas corriger complètement le trouble de la défécation chez toutes les patientes [4].

Quand une opération de la rectocèle est-elle envisagée ?

Une opération est généralement envisagée lorsque les conditions suivantes sont réunies :

• Présence d’une difficulté nette à aller à la selle ou d’une saillie vaginale
• Nécessité fréquente d’un appui manuel pendant la défécation
• Mise en évidence, à la défécographie, d’une rectocèle qui retient les selles et ne se vide pas suffisamment
• Bénéfice insuffisant de l’alimentation, des médicaments et du traitement du plancher pelvien
• Altération nette de la qualité de vie par les troubles
• Causes fonctionnelles, comme l’absence de relâchement des muscles du plancher pelvien, déjà évaluées et traitées

Selon la recommandation 2024 de l’ASCRS, en cas de rectocèle entraînant une difficulté importante d’évacuation, une réparation chirurgicale peut être envisagée après correction des troubles fonctionnels associés [1].

Comment les opérations de la rectocèle sont-elles réalisées ?

La rectocèle peut être réparée par différentes voies :

• Voie vaginale : les tissus de soutien affaiblis de la paroi postérieure du vagin sont renforcés.
• Voie transanale : la réparation est réalisée par l’anus et l’intérieur du rectum.
• Voie transpérinéale : la réparation est réalisée par la région située entre le vagin et l’anus.
• Voie abdominale : elle peut être utilisée chez des patientes sélectionnées présentant un prolapsus rectal interne ou plusieurs prolapsus des organes pelviens.

La méthode appropriée est déterminée selon :

• La structure de la rectocèle,
• La présence ou non d’une descente vaginale,
• Un prolapsus rectal interne,
• L’état des muscles anaux,
• Des troubles d’incontinence fécale,
• Les fonctions sexuelles,
• Les opérations antérieures.

Aucune méthode chirurgicale n’est supérieure pour toutes les patientes. Le traitement peut nécessiter l’évaluation conjointe d’un chirurgien colorectal, d’un médecin expérimenté dans les troubles du plancher pelvien de la femme, d’un gastro-entérologue, d’un radiologue et d’un kinésithérapeute spécialisé en rééducation du plancher pelvien [1,3,4].

L’opération corrige-t-elle complètement la constipation ?

Pas toujours. Si la rectocèle retient réellement les selles, l’évacuation peut être facilitée après l’opération. Cependant, si persistent :

• Un mauvais fonctionnement coordonné des muscles du plancher pelvien,
• Une lenteur des mouvements de l’intestin,
• Un syndrome de l’intestin irritable,
• Un prolapsus rectal interne, la constipation et la sensation d’évacuation incomplète peuvent continuer.

« Corriger l’anatomie » ne signifie pas toujours « corriger complètement la fonction intestinale ». C’est pourquoi une bonne sélection des patientes avant l’opération est importante.

La durée de récupération varie selon la méthode opératoire et les autres interventions associées sur le plancher pelvien. Une hospitalisation de jour ou de quelques jours peut être nécessaire.

Après l’opération :

• La douleur est contrôlée.
• La marche est reprise précocement.
• Un traitement de prévention de la constipation est donné.
• On cherche à garder des selles molles.
• Les efforts de poussée excessifs sont évités.

Les premières semaines, de légers saignements vaginaux ou anaux peuvent survenir. Une augmentation du saignement ou l’apparition d’un écoulement malodorant ne doivent pas être considérées comme normales.

Le retour à un travail de bureau est le plus souvent possible en 2–4 semaines. Le moment de la reprise du port de charges lourdes, des exercices intenses et des rapports sexuels est déterminé par le médecin selon la méthode utilisée.

Il faut contacter l’équipe soignante dans les situations suivantes :

• Forte fièvre
• Douleur pelvienne ou abdominale qui s’aggrave
• Saignement vaginal ou anal abondant
• Écoulement malodorant
• Impossibilité d’uriner
• Impossibilité d’émettre des gaz et des selles
• Vomissements persistants
• Réapparition d’une descente nette dans le vagin

La rectocèle peut récidiver après le traitement. La constipation, les efforts de poussée répétés, la toux chronique, l’excès de poids et la faiblesse du tissu conjonctif peuvent augmenter le risque de récidive.

1. Alavi K, Thorsen AJ, Fang SH, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Constipation. Diseases of the Colon & Rectum. 2024;67(10):1244–1257. doi:10.1097/DCR.0000000000003430. Notice PubMed
2. Gurland BH, Khatri G, Ram R, et al. Consensus Definitions and Interpretation Templates for Magnetic Resonance Imaging of Defecatory Pelvic Floor Disorders. American Journal of Roentgenology. 2021;217(4):800–812. doi:10.2214/AJR.21.26488. Notice PubMed
3. Van de Bruaene C, De Schepper H, Surmont M, et al. Guideline on Pelvic Floor Disorders: Consensus on Obstructed Defecation Syndrome. Acta Gastro-Enterologica Belgica. 2026;89(2):385–405. doi:10.51821/89.2.15231. Notice PubMed
4. American College of Obstetricians and Gynecologists and American Urogynecologic Society. Pelvic Organ Prolapse: ACOG Practice Bulletin No. 214. Obstetrics & Gynecology. 2019;134(5):e126–e142. Recommandation de l’ACOG