Maladie hémorroïdaire (hémorroïdes)

Les hémorroïdes sont des coussinets de vaisseaux sanguins et de tissu conjonctif normalement présents dans le canal anal, qui contribuent au contrôle des selles. Lorsque ces structures augmentent de volume, descendent vers le bas ou qu’un caillot s’y forme, et que cela provoque des troubles comme un saignement, un gonflement, des démangeaisons ou une douleur, on parle de « maladie hémorroïdaire ».

Les hémorroïdes se répartissent en deux groupes principaux :

• Hémorroïdes internes : elles se développent à l’intérieur du canal anal. Elles se manifestent le plus souvent par un saignement rouge vif indolore et par une extériorisation (prolapsus).
• Hémorroïdes externes : elles se trouvent sous la peau de la partie externe de l’anus. Lorsqu’un caillot s’y forme, elles peuvent provoquer un gonflement dur et douloureux d’apparition brutale.

Les hémorroïdes sont un problème de santé fréquent dans la population, dont il n’y a pas lieu d’avoir honte, et qui peut être contrôlé sans opération chez la plupart des patients [1,2].

Quels symptômes les hémorroïdes peuvent-elles provoquer ?

Les symptômes les plus fréquents sont les suivants :

• Saignement rouge vif pendant ou après la défécation
• Présence de sang sur le papier toilette, sur les selles ou dans la cuvette
• Gonflement qui sort pendant la défécation ou que l’on sent avec la main
• Démangeaisons, irritation, brûlure ou sensation d’humidité au niveau de l’anus
• Sensation de ne pas avoir pu s’essuyer complètement
• Gonflement dur et douloureux d’apparition brutale en cas de caillot dans une hémorroïde externe

Les hémorroïdes internes provoquent le plus souvent un saignement indolore. En cas de douleur intense, d’autres situations comme une fissure anale, un abcès ou une hémorroïde externe thrombosée doivent aussi être envisagées.

Pourquoi les hémorroïdes apparaissent-elles ?

Les principaux facteurs qui peuvent favoriser l’apparition des hémorroïdes sont les suivants :

• Constipation et selles dures
• Efforts de poussée prolongés pendant la défécation
• Rester assis aux toilettes plus longtemps que nécessaire
• Alimentation pauvre en fibres
• Diarrhées fréquentes ou selles très fréquentes
• Grossesse
• Excès de poids
• Affaiblissement des tissus de soutien avec l’âge
• Situations qui augmentent la pression à l’intérieur de l’abdomen

Les aliments épicés ne provoquent pas à eux seuls d’hémorroïdes. Cependant, chez certains patients, ils peuvent aggraver les troubles, en particulier la brûlure et les démangeaisons.

Tout saignement par l’anus est-il dû à des hémorroïdes ?

Non. Même si les hémorroïdes sont l’une des causes fréquentes de saignement par l’anus, une fissure anale, des inflammations de l’intestin, des polypes et des cancers du gros intestin peuvent aussi provoquer un saignement.

C’est pourquoi un saignement, en particulier s’il apparaît pour la première fois, se répète ou augmente, ne doit pas être négligé en se disant « ce ne sont que des hémorroïdes ». En cas de modification des habitudes intestinales, de perte de poids inexpliquée, de douleur abdominale, d’anémie ou d’antécédents familiaux de cancer de l’intestin, l’évaluation ne doit pas être retardée [1].

Le diagnostic est le plus souvent posé en écoutant les troubles du patient et en examinant la région anale. Lors de l’examen, les hémorroïdes externes, les gonflements thrombosés, une fissure anale et d’autres maladies possibles sont évalués.

Si nécessaire, les examens suivants peuvent être réalisés :

• Toucher rectal
• Anuscopie, examen du canal anal à l’aide d’un instrument court et fin
• Examens coloscopiques permettant d’évaluer le rectum ou le gros intestin.

La coloscopie n’est pas obligatoire chez tous les patients atteints d’hémorroïdes. Elle peut être recommandée lorsque l’origine du saignement ne peut pas être expliquée, en cas de modification des habitudes intestinales, d’anémie, de perte de poids, d’antécédents familiaux de cancer colorectal ou de nécessité d’un dépistage du cancer colorectal. La décision de coloscopie est prise en évaluant ensemble l’âge du patient, ses troubles et ses risques personnels [1].

Le traitement des hémorroïdes n’est pas le même pour tout le monde. Il est défini selon le trouble prédominant (saignement, douleur ou extériorisation), selon que les hémorroïdes sont internes ou externes et selon le stade de la maladie.

Changements du mode de vie

Pour les hémorroïdes qui donnent des symptômes, le traitement de première intention consiste à ramollir les selles et à réduire les efforts de poussée.

Les mesures qui peuvent être recommandées sont les suivantes :

• Augmenter les aliments riches en fibres comme les légumes, les fruits, les légumineuses et les céréales complètes
• Prendre si nécessaire un complément de fibres sur avis médical
• Boire une quantité d’eau adaptée à son état de santé
• Ne pas retarder le besoin d’aller aux toilettes
• Ne pas pousser excessivement pendant la défécation
• Ne pas rester longtemps assis aux toilettes et ne pas y utiliser son téléphone
• Bouger régulièrement
• En cas de constipation ou de diarrhée, en rechercher la cause et la traiter

Les études scientifiques montrent que l’augmentation de la consommation de fibres réduit les troubles généraux liés aux hémorroïdes et en particulier les saignements [1,3].

La quantité de fibres doit être augmentée progressivement et non d’un coup, afin d’éviter les gaz et les ballonnements. Les personnes qui doivent limiter leurs apports en liquides en raison d’une maladie cardiaque ou rénale doivent discuter de la quantité de liquides à boire avec leur médecin.

Les crèmes, les suppositoires et les bains de siège sont-ils utiles ?

Les crèmes et les suppositoires peuvent réduire pour une courte durée les troubles comme les démangeaisons, la brûlure et le gonflement ; cependant, ils ne font pas disparaître les hémorroïdes de façon durable. En particulier, l’utilisation prolongée et non contrôlée de produits contenant de la cortisone ou un anesthésique local peut provoquer un amincissement de la peau, une irritation ou une hypersensibilité.

Un bain de siège à l’eau tiède peut apporter un soulagement chez certains patients. Il faut veiller à ce que l’eau ne soit pas trop chaude et à ne pas utiliser de savon irritant ni de produit chimique.

Il convient de consulter un médecin pour le choix des médicaments et la durée de leur utilisation. Les recommandations actuelles ne s’appuient pas sur des preuves scientifiques solides en faveur de l’utilisation prolongée de ces produits [1].

Quels sont les gestes sans opération ?

Pour les hémorroïdes internes dont le saignement ou l’extériorisation persiste malgré les changements du mode de vie, certains gestes ne nécessitant pas d’hospitalisation peuvent être réalisés. Ces options de traitement sont présentées séparément ci-dessous.

Ligature élastique

Un petit anneau élastique est placé à la base de l’hémorroïde interne. Le tissu hémorroïdaire, moins bien irrigué, diminue de volume et tombe de lui-même en quelques jours.

Selon la recommandation actuelle de l’ASCRS, la ligature élastique est l’un des gestes de cabinet les plus efficaces pour les hémorroïdes internes de premier et deuxième degré et chez certains patients sélectionnés au troisième degré [1].

Après le geste, une sensation de plénitude, de pression ou un léger saignement peuvent survenir pendant quelques jours. En cas de douleur intense, de fièvre, d’impossibilité d’uriner ou de saignement abondant, il faut consulter immédiatement un établissement de santé.

Les patients qui prennent des médicaments anticoagulants doivent impérativement le signaler à leur médecin avant le geste. Ces médicaments ne doivent pas être arrêtés sans l’avis du médecin.

Sclérothérapie

Un médicament spécial qui fait diminuer le volume du tissu hémorroïdaire est injecté à l’intérieur de celui-ci. Elle peut être préférée en particulier pour certaines hémorroïdes internes dans lesquelles le saignement est au premier plan.

Photocoagulation infrarouge

L’énergie thermique est utilisée pour réduire l’irrigation sanguine du tissu hémorroïdaire et le faire diminuer de volume. Elle est généralement utilisée pour les hémorroïdes internes petites et à un stade précoce.

Ces gestes peuvent être de courte durée et la plupart des patients peuvent rentrer chez eux le jour même. Cependant, selon la taille des hémorroïdes et la réponse au traitement, il peut être nécessaire de répéter le geste.

Comment traite-t-on une hémorroïde externe thrombosée ?

Lorsqu’un caillot se forme dans une hémorroïde externe, un gonflement dur et douloureux d’apparition brutale peut se développer au bord de l’anus.

Toute hémorroïde externe thrombosée ne doit pas forcément être opérée. Lorsque la douleur s’atténue ou que quelques jours se sont déjà écoulés, des antalgiques, des mesures pour ramollir les selles et des bains de siège tièdes peuvent suffire.

Chez des patients sélectionnés présentant une douleur intense et des symptômes récents, l’ablation chirurgicale de l’hémorroïde thrombosée peut permettre un soulagement plus rapide et un risque de récidive plus faible. La décision de traitement doit être prise avec le médecin, selon la durée et l’intensité des troubles [1].

Dans quels cas une opération est-elle nécessaire ?

Un traitement chirurgical peut être envisagé dans les situations suivantes :

• Présence de grosses hémorroïdes externes
• Hémorroïdes internes et externes associées à un stade avancé
• Hémorroïdes qui restent en permanence à l’extérieur ou qui ne peuvent pas être repoussées avec la main
• Saignements répétés qui ont des conséquences sur la vie quotidienne
• Persistance des troubles malgré les gestes sans opération
• Certaines hémorroïdes externes thrombosées très douloureuses, chez des patients sélectionnés

Quelles sont les options de traitement chirurgical ?

Hémorroïdectomie

Il s’agit de l’ablation chirurgicale des tissus hémorroïdaires. C’est l’une des méthodes les plus efficaces et les plus durables pour les hémorroïdes internes et externes à un stade avancé. La période de récupération peut être plus douloureuse qu’après les gestes sans opération ; cependant, le risque de récidive est généralement plus faible [1,2].

Ligature des artères hémorroïdaires

Elle repose sur le repérage et la ligature des vaisseaux qui apportent le sang aux hémorroïdes. Chez certains patients, la douleur après l’opération peut être moindre. Cependant, par rapport à l’hémorroïdectomie classique, le risque de réapparition ou de nouvelle extériorisation des hémorroïdes peut être plus élevé [1].

Hémorroïdopexie à l’agrafeuse

Elle vise à remonter le tissu hémorroïdaire interne prolabé à l’aide d’un instrument spécial. Elle ne traite pas directement les hémorroïdes externes. Même si elle peut provoquer moins de douleur au début chez certains patients, elle n’est pas recommandée dans la recommandation actuelle de l’ASCRS comme option chirurgicale de première intention en routine, en raison du risque de récidive et des risques propres à la méthode [1].

Après une ligature élastique, une sclérothérapie ou une photocoagulation infrarouge, la plupart des patients peuvent rentrer chez eux le jour même et reprendre rapidement leur vie quotidienne. Une légère sensation de plénitude, une gêne ou un faible saignement peuvent être observés pendant quelques jours.

Après une opération des hémorroïdes, une douleur et une sensibilité lors de la défécation sont à prévoir les premiers jours. Le contrôle de la douleur, le maintien de selles molles et la prévention de la constipation sont les éléments les plus importants de la récupération.

Le délai de reprise du travail varie selon la méthode utilisée et la pénibilité physique du travail exercé. Certains patients qui travaillent dans un bureau peuvent reprendre le travail en environ 1–2 semaines. Pour les personnes qui exercent un travail physique ou après une hémorroïdectomie, ce délai peut atteindre 2–4 semaines. La guérison complète peut prendre quelques semaines.

Si l’une des situations suivantes apparaît, il faut contacter l’équipe soignante :

• Saignement qui ne s’arrête pas ou abondant
• Douleur qui s’aggrave ou qui ne peut pas être contrôlée par les médicaments
• Fièvre ou frissons
• Impossibilité d’uriner
• Écoulement malodorant
• Faiblesse marquée, vertiges ou évanouissement

1. Hawkins AT, Davis BR, Bhama AR, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids. Diseases of the Colon & Rectum. 2024;67(5):614–623. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38294832/
2. van Tol RR, Kleijnen J, Watson AJM, et al. European Society of ColoProctology: Guideline for Haemorrhoidal Disease. Colorectal Disease. 2020;22(6):650–662. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32067353/
3. Alonso-Coello P, Mills E, Heels-Ansdell D, et al. Fiber for the Treatment of Hemorrhoids Complications: A Systematic Review and Meta-analysis. American Journal of Gastroenterology. 2006;101(1):181–188. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16405552/
4. National Institute for Health and Care Excellence. Haemorrhoids: Management. NICE Clinical Knowledge Summaries. https://cks.nice.org.uk/topics/haemorrhoids/management/management/