Ректальный пролапс (выпадение прямой кишки)

Ректальный пролапс — это смещение прямой кишки, последнего отдела толстой кишки, вниз из её нормального положения. В запущенных случаях прямая кишка может выходить наружу через задний проход. В обиходе это состояние также называют «выпадением прямой кишки».

Ректальный пролапс может проявляться в трёх различных формах:

• Полнослойный наружный ректальный пролапс: все слои стенки прямой кишки выходят наружу через задний проход.
• Слизистый пролапс: наружу выпадает только ткань внутренней поверхности прямой кишки или анального канала.
• Внутренний ректальный пролапс: прямая кишка складывается сама в себя, но не выходит наружу через задний проход. Это состояние также называют «ректальной инвагинацией».

Ректальный пролапс может встречаться как у женщин, так и у мужчин. У взрослых он чаще встречается у женщин, особенно в пожилом возрасте. Однако это заболевание свойственно не только рожавшим женщинам.

Полнослойный ректальный пролапс не является заболеванием, непосредственно угрожающим жизни; однако со временем он может увеличиваться, нарушать удержание кала, приводить к кровотечению и раздражению кожи. У взрослых стойкое лечение выраженного полнослойного пролапса чаще всего хирургическое [1].

Какие симптомы вызывает ректальный пролапс?

Наиболее заметный признак — ткань красного или розового цвета, выходящая из заднего прохода во время дефекации. Чаще всего она выглядит как вложенные друг в друга кольца.

Другие симптомы:

• Выход ткани из заднего прохода во время или после дефекации
• Необходимость вправлять выпавшую ткань рукой
• Ощущение распирания или давления в заднем проходе
• Слизистые выделения и постоянная влажность
• Зуд и раздражение кожи в области заднего прохода
• Кровотечение из заднего прохода
• Запор и чрезмерное натуживание
• Ощущение неполного опорожнения
• Затруднения с удержанием газов или кала
• Невозможность вовремя дойти до туалета или недержание кала

Вначале пролапс может появляться только во время дефекации и самостоятельно вправляться. Со временем он может выходить и при кашле, ходьбе или в положении стоя, и его может потребоваться вправлять рукой.

Почему может развиваться недержание кала?

Выпадающая прямая кишка, постоянно растягивая анальные мышцы, может нарушать их эффективную работу. Кроме того, уже имеющееся повреждение нервов и мышц тазового дна может способствовать развитию как пролапса, так и недержания кала.

Устранение пролапса у многих пациентов может улучшить удержание кала. Однако при выраженном повреждении анальных мышц или нервов недержание может исчезнуть не полностью [1].

Почему возникает ректальный пролапс?

У большинства пациентов единой причины нет. Свою роль в совокупности играют мышцы тазового дна, соединительные ткани, нервы и моторика кишечника.

Факторы, которые могут повышать риск:

• Длительный запор и чрезмерное натуживание
• Хроническая диарея
• Слабость мышц тазового дна
• Пожилой возраст
• Тяжёлые или многочисленные вагинальные роды
• Ранее перенесённые операции на органах таза
• Хронический кашель
• Некоторые заболевания, поражающие соединительную ткань
• Заболевания спинного мозга и нервной системы
• Опущение матки, мочевого пузыря или влагалища
• Несогласованная работа мышц тазового дна во время дефекации

Запор может способствовать ректальному пролапсу; в свою очередь, сам пролапс, затрудняя выход кала, может усиливать запор.

Диагноз чаще всего ставится на основании истории болезни пациента и осмотра.

Ваш врач расспросит:

• Когда появилось выпадение,
• Вправляется ли оно самостоятельно,
• Нужно ли вправлять его рукой,
• Есть ли запор или диарея,
• Есть ли недержание газов или кала,
• О жалобах, связанных с мочеиспусканием и другими нарушениями тазового дна.

Проводится осмотр заднего прохода и прямой кишки. Если при осмотре пролапс не виден, пациента могут попросить потужиться в положении сидя. Помочь в диагностике может и фотография выпадения, сделанная пациентом дома.

Какие исследования могут понадобиться?

Не всем пациентам нужны все исследования. В зависимости от жалоб могут применяться:

• Колоноскопия: может проводиться при кровотечении, анемии, изменении характера стула или необходимости скрининга рака кишечника.
• Дефекография: показывает движения прямой кишки и тазового дна во время дефекации.
• МР-дефекография: может показать внутренний ректальный пролапс вместе с такими проблемами, как ректоцеле, опущение мочевого пузыря или органов влагалища.
• Аноректальная манометрия: оценивает давление анальных мышц, чувствительность прямой кишки и работу тазового дна во время дефекации.
• Тест с изгнанием баллона: позволяет выяснить, достаточно ли расслабляется тазовое дно во время дефекации.
• Исследование времени транзита по толстой кишке: может проводиться у пациентов с подозрением на замедленную моторику кишечника.
• Эндоанальное УЗИ: особенно при недержании кала может показать повреждение анальных мышц.

Динамическая визуализация тазового дна помогает оценить внутренний пролапс и другие одновременно поражённые органы таза [2].

При составлении плана лечения оцениваются не только внешний вид выпадения, но в совокупности запор, диарея, недержание кала, функции тазового дна, возраст, общее состояние здоровья и ранее перенесённые операции.

Возможно ли лечение без операции?

У взрослых полнослойный ректальный пролапс анатомически не устраняется с помощью лекарств, упражнений или физиотерапии тазового дна.

Тем не менее нехирургическое лечение:

• Может уменьшить запор и натуживание.
• Может взять под контроль диарею.
• Может облегчить жалобы на недержание кала.
• Может уменьшить раздражение кожи в области заднего прохода.
• Может нормализовать работу кишечника перед операцией.

По рекомендации врача могут применяться корректировка потребления клетчатки, достаточное потребление жидкости, подходящие средства для смягчения стула, лечение диареи и физиотерапия тазового дна.

У пациентов, у которых мышцы тазового дна не расслабляются во время дефекации, может быть полезно лечение методом биологической обратной связи (biofeedback). Однако это лечение не устраняет стойко выходящий наружу полнослойный ректальный пролапс [1,3].

Когда нужна операция по поводу ректального пролапса?

При выраженном полнослойном наружном ректальном пролапсе, если общее состояние пациента позволяет провести операцию, рассматривается хирургическое лечение.

Цели операции:

• Вернуть прямую кишку в нормальное анатомическое положение,
• Предотвратить её повторное выпадение,
• По возможности улучшить дефекацию и удержание кала,
• Уменьшить кровотечение, выделения и раздражение кожи.

Операции могут выполняться через брюшную полость или со стороны промежности (вокруг заднего прохода). Единого «лучшего» метода для всех пациентов не существует. Выбор делается индивидуально [1].

Операции через брюшную полость

При операциях через брюшную полость прямую кишку возвращают в нормальное положение и фиксируют к задней части таза. Эта процедура называется ректопексией.

У подходящих пациентов операция может выполняться лапароскопически, то есть через небольшие разрезы.

Основные методы:

• Шовная ректопексия: прямая кишка фиксируется швами к прочным тканям перед костью.
• Резекционная ректопексия: при фиксации прямой кишки удаляется часть удлинённой или нефункциональной сигмовидной кишки.
• Вентральная сетчатая ректопексия: передняя поверхность прямой кишки подвешивается в нормальное положение с помощью сетки.

Операции через брюшную полость, как правило, обеспечивают более прочную анатомическую коррекцию. Однако при выборе метода необходимо оценить риск операции и анестезии для пациента.

Что такое вентральная сетчатая ректопексия?

При вентральной сетчатой ректопексии передняя поверхность прямой кишки мобилизуется в ограниченном объёме. Сетка, установленная перед прямой кишкой, фиксируется к прочной ткани перед костями таза так, чтобы удерживать прямую кишку в нормальном положении.

Этот метод может рассматриваться при:

• Полнослойном наружном ректальном пролапсе,
• Отдельных случаях внутреннего ректального пролапса,
• Некоторых многокомпартментных опущениях тазового дна.

Поскольку задние и боковые отделы прямой кишки не мобилизуются широко, у некоторых пациентов этот метод может снижать риск нового запора после операции. Тем не менее он подходит не каждому пациенту.

Международный экспертный консенсус 2025 года рекомендует тщательно оценивать отбор пациентов, сопутствующие нарушения тазового дна, опыт хирурга и риски, связанные с применением сетки [3].

Применение сетки, хотя и редко, может вызывать:

• Инфекцию,
• Эрозию сетки в сторону кишки или влагалища,
• Хроническую боль,
• Свищ,
• Осложнения, требующие удаления сетки. Эти риски следует открыто обсудить с пациентом перед операцией.

Сетка, устанавливаемая через брюшную полость при вентральной ректопексии, и сетки для лечения пролапса, устанавливаемые через влагалище, — это не одно и то же.

Операции со стороны промежности (вокруг заднего прохода)

Промежностные операции выполняются без вскрытия брюшной полости, на кишке, выходящей наружу через задний проход. Они могут быть предпочтительны, в частности, у пациентов пожилого возраста, с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями или с высоким риском абдоминальной операции.

Основные методы:

• Операция Делорма: с более короткого выпадающего наружу участка прямой кишки удаляется внутренняя оболочка, а мышечный слой укрепляется путём гофрирования.
• Операция Альтемейера: выпадающая наружу прямая кишка и при необходимости часть сигмовидной кишки удаляются через задний проход; концы кишки соединяются заново.

У некоторых пациентов промежностные операции могут выполняться с меньшей хирургической нагрузкой. Вместе с тем вероятность рецидива пролапса может быть выше, чем после некоторых абдоминальных операций.

Как выбирается метод операции?

При принятии решения учитываются следующие особенности:

• Возраст и общее состояние здоровья пациента
• Длина и тип пролапса
• Что преобладает — запор или недержание кала
• Замедлена ли моторика кишечника
• Сопутствующее ректоцеле или опущение других органов таза
• Ранее перенесённые операции на брюшной полости и органах таза
• Ожидания пациента
• Опыт хирурга в соответствующих методах

Цель — не только устранить выпадение, но и по возможности улучшить функцию дефекации и качество жизни.

Срок пребывания в больнице зависит от метода операции и состояния здоровья пациента. После лапароскопических абдоминальных операций или промежностных операций может потребоваться пребывание в больнице в течение нескольких дней.

После операции:

• Обеспечивается обезболивание.
• Рано начинается ходьба.
• Питание расширяется постепенно.
• Может назначаться лечение для поддержания мягкого стула.
• Стремятся предотвратить чрезмерное натуживание.

Возвращение к сидячей работе у большинства пациентов возможно примерно через 2–4 недели. Для возвращения к подъёму тяжестей и интенсивным физическим нагрузкам может потребоваться подождать дольше.

В следующих случаях следует связаться с медицинской командой:

• Высокая температура
• Нарастающая боль в животе или в области заднего прохода
• Постоянная рвота
• Невозможность отхождения газов и кала
• Обильное кровотечение из заднего прохода
• Выделения с неприятным запахом
• Повторное выраженное выпадение

Ректальный пролапс после операции может рецидивировать. Риск рецидива зависит от применённого метода, состояния соединительной ткани, сохранения запора и чрезмерного натуживания.

1. Bordeianou L, Paquette I, Johnson E, et al. Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Rectal Prolapse. Diseases of the Colon & Rectum. 2017;60(11):1121–1131. doi:10.1097/DCR.0000000000000889. Рекомендации ASCRS
2. Gurland BH, Khatri G, Ram R, et al. Consensus Definitions and Interpretation Templates for Magnetic Resonance Imaging of Defecatory Pelvic Floor Disorders. American Journal of Roentgenology. 2021;217(4):800–812. doi:10.2214/AJR.21.26488. Запись в PubMed
3. Perry WRG, Christensen P, Collinson RJ, et al. Ventral Rectopexy: An International Expert Panel Consensus and Review of Contemporary Literature. Diseases of the Colon & Rectum. 2025;68(5):593–607. doi:10.1097/DCR.0000000000003656. Запись в PubMed
4. Van de Bruaene C, De Schepper H, Surmont M, et al. Guideline on Pelvic Floor Disorders: Consensus on Obstructed Defecation Syndrome. Acta Gastro-Enterologica Belgica. 2026;89(2):385–405. doi:10.51821/89.2.15231. Запись в PubMed