Эта страница переведена с турецкого оригинала. С медицинской точки зрения действительным является турецкий текст. Читать турецкий оригинал

Общие сведения

Прямая кишка — последний отдел толстой кишки, соединяющийся с анальным отверстием. Рак прямой кишки развивается в результате неконтролируемого размножения клеток, выстилающих внутреннюю поверхность этого отдела. Большинство случаев рака прямой кишки на протяжении многих лет развивается из доброкачественных образований, называемых полипами; поэтому его можно выявить на ранней стадии.

Хотя рак прямой кишки вместе с раком ободочной кишки рассматривается под общим названием «колоректальный рак», из-за узкого анатомического расположения внутри таза он имеет свои особенности в отношении диагностики, хирургической техники и лучевой терапии. Ранняя диагностика может повысить как шансы на контроль над заболеванием, так и возможности сохранить мышцы заднего прохода и функции кишечника.

Многие международные организации рекомендуют начинать скрининг колоректального рака у людей со средним риском в возрасте 45 лет. При наличии семейного анамнеза, наследственного синдрома или воспалительного заболевания кишечника скрининг может начинаться раньше и планируется индивидуально [4].

Симптомы и факторы риска

Какие симптомы позволяют заподозрить рак прямой кишки?

Кровь в кале или кровотечение из заднего прохода
Стойкое изменение привычного ритма дефекации: диарея, запор или изменение формы кала
Частые позывы к дефекации или ощущение неполного опорожнения после дефекации
Боль, спазмы или вздутие в животе или в области заднего прохода
Необъяснимое снижение веса, потеря аппетита или выраженная слабость
Дефицит железа и малокровие (анемия)

Эти жалобы могут встречаться и при доброкачественных заболеваниях, таких как геморрой или анальная трещина. Однако впервые появившиеся, повторяющиеся или продолжающиеся несколько недель симптомы должны быть оценены врачом, особенно у людей старше 45 лет или с семейным анамнезом. Сильное кровотечение, обморок, нарастающая боль в животе, рвота или невозможность отхождения газов и кала требуют срочной оценки.

У кого риск выше?

Риск повышают пожилой возраст, колоректальный рак или распространённые (продвинутые) полипы у родственников первой степени родства, наследственные состояния, такие как синдром Линча и семейный аденоматозный полипоз, длительно текущие воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит или болезнь Крона). К изменяемым факторам риска относятся также курение, употребление большого количества алкоголя, ожирение, малоподвижный образ жизни и питание с большим количеством переработанного мяса. Наличие фактора риска не означает, что рак обязательно разовьётся.

Диагностика и определение стадии

Основной метод диагностики — колоноскопия (осмотр кишки с помощью тонкой трубки с камерой на конце). Во время процедуры определяют расположение опухоли, ищут одновременно существующие другие полипы или опухоли и берут биопсию (кусочек ткани) из подозрительного участка. Окончательный диагноз ставится по результатам патоморфологического исследования.

Какие исследования проводят после постановки диагноза?

МРТ малого таза (прямой кишки): оценивает глубину прорастания опухоли в стенку кишки, расстояние до мезоректальной фасции и соседних структур, лимфатические узлы и распространение опухоли вокруг сосудов. Это основной метод визуализации для планирования местного лечения [1,2].
КТ грудной клетки и брюшной полости: позволяет выяснить, есть ли распространение в лёгкие, печень и другие области [1,2].
Анализ крови на РЭА: не позволяет поставить диагноз; исходное значение и его динамика после лечения у подходящих пациентов могут помогать в наблюдении [1,4].
Биомаркеры опухоли: всем пациентам рекомендуется оценка белков системы репарации неспаренных оснований ДНК (MMR) или микросателлитной нестабильности (MSI) в ткани опухоли. Результаты могут влиять на оценку вероятности синдрома Линча и на выбор лечения при некоторых распространённых стадиях [1,2,4].

Определение стадии отвечает не только на вопрос «какая стадия». Расстояние опухоли до заднего прохода (ануса), близость к циркулярному краю резекции, лимфатические узлы, экстрамуральное распространение по сосудам и наличие отдалённых метастазов определяют последовательность лечения. Поэтому важно, чтобы снимки обсуждались на консилиуме с участием специалистов по колоректальной хирургии, лучевой диагностике, клинической онкологии, радиационной онкологии и патоморфологии.

Варианты лечения

Лечение подбирается индивидуально с учётом стадии и расположения опухоли, её биологических особенностей, общего состояния человека, функции кишечника и предпочтений пациента.

Заболевание на очень ранней стадии

При тщательно отобранных небольших поверхностных опухолях возможно их местное удаление через задний проход. Однако, поскольку лимфатические узлы при этом не удаляются, тщательно оценивают размер опухоли, глубину прорастания, степень дифференцировки клеток, вовлечение сосудов и нервов и края резекции. Если патоморфологическое исследование показывает более высокий риск, чем ожидалось, может потребоваться дополнительная радикальная операция или другое лечение.

Местнораспространённое заболевание и предоперационное лечение

При некоторых стадиях рака прямой кишки химиотерапия и лучевая терапия могут проводиться до операции. Такой план лечения называется «тотальной неоадъювантной терапией». Цель — уменьшить опухоль, на раннем этапе воздействовать на возможные раковые клетки и повысить успешность операции. У некоторых пациентов может также повыситься вероятность сохранения заднего прохода и целостности кишечника.

Не каждому пациенту с раком прямой кишки необходимо такое лечение. План лечения составляется индивидуально с учётом расположения опухоли, стадии, данных МРТ и общего состояния здоровья пациента [1–4].

Хирургическое лечение

Цель хирургического лечения — безопасно удалить поражённый раком участок кишки вместе с окружающими его лимфатическими узлами. При опухолях средней и нижней трети прямой кишки применяется хирургическая техника под названием «тотальная мезоректумэктомия» (ТМЭ), позволяющая удалить окружающие опухоль ткани единым блоком.

У подходящих пациентов операция может выполняться лапароскопическим или роботизированным методом. Однако важнее метода операции то, чтобы опухоль была удалена без оставления поражённой ткани, были обеспечены безопасные края резекции и вмешательство было выполнено в соответствии с принципами онкологической хирургии. Наиболее подходящий метод определяется с учётом особенностей опухоли, общего состояния пациента и опыта хирургической команды [1,2].

Полный клинический ответ и подход «наблюдай и жди»

У отобранных пациентов, у которых после предоперационного лечения признаки опухоли полностью исчезают при осмотре, эндоскопии и МРТ, в опытных центрах может рассматриваться тщательное наблюдение без операции. Этот подход не является стандартным «отказом от лечения». В первые годы он требует частых ректальных осмотров, колоноскопии, МРТ и системной визуализации; поскольку в зоне опухоли возможен повторный рост, обязательно своевременное выполнение спасительной (сальважной) операции. Решение должно приниматься после подробного обсуждения с пациентом неопределённостей и альтернатив [1–3].

Что такое сфинктеросохраняющая операция?

Мышцы вокруг заднего прохода обеспечивают удержание кала и контролируемую дефекацию. Если опухоль не распространилась на эти мышцы и возможно безопасное удаление поражённой ткани, задний проход может быть сохранён. Тогда пациент может продолжать опорожнять кишечник естественным путём.

Возможность сохранить задний проход зависит не только от расстояния опухоли до заднего прохода. Одновременно оценивают соотношение опухоли с мышцами заднего прохода, её ответ на проведённое лечение, имеющийся у пациента контроль над дефекацией и ожидаемое качество жизни после операции. Приоритетная цель — безопасное и полное удаление поражённой раком ткани.

Понадобится ли стома (калоприёмник)?

Стома — это выведение кишки на переднюю брюшную стенку, при котором кал собирается в специальный мешок вне тела. Стома нужна не каждому пациенту, перенёсшему операцию по поводу рака прямой кишки.

При некоторых операциях с сохранением заднего прохода может формироваться временная стома, чтобы обеспечить безопасное заживление нового кишечного соединения. После завершения заживления и подтверждения надёжности соединения стому чаще всего можно закрыть при второй операции.

Если опухоль распространилась на мышцы заднего прохода или безопасное восстановление непрерывности кишки невозможно, может потребоваться постоянная стома. Это решение принимается с одновременным учётом безопасного лечения рака, снижения риска послеоперационных осложнений и сохранения качества жизни пациента.

Мысль о стоме поначалу может вызывать тревогу. Однако при правильном обучении и поддержке уходу за стомой можно научиться; пациенты могут продолжать повседневную жизнь, работу и общественную деятельность. Беседа со стоматерапевтом (медицинской сестрой по уходу за стомой) до операции, разметка места стомы и обучение уходу облегчают адаптацию.

Связанная операцияTAMISПрочитайте, как выполняется операция и как проходит восстановление →

Восстановление и наблюдение

Сегодня после операций по поводу рака прямой кишки применяются специальные программы ведения, ускоряющие восстановление. Эти программы включают предоперационную подготовку, эффективное обезболивание, раннее питание и возможно более раннее начало ходьбы.

Длительность пребывания в больнице и время возвращения к повседневной жизни у всех разные. На этот срок влияют выполненная операция, дополнительное лечение, возраст, общее состояние здоровья и индивидуальная скорость восстановления.

Могут ли измениться функции кишечника, мочеиспускания и половая функция?

После операции на прямой кишке привычки кишечника в течение некоторого времени меняются — это нормально. У некоторых пациентов могут наблюдаться:

Частая дефекация небольшими порциями
Потребность снова идти в туалет через короткие промежутки времени
Внезапные императивные позывы
Дефекация в ночное время
Затруднения с удержанием газов или кала

Эти жалобы называют «синдромом низкой передней резекции». У большинства пациентов жалобы со временем уменьшаются. Коррекция питания, применение подходящих лекарств, упражнения для мышц тазового дна и у некоторых пациентов процедуры промывания кишечника (ирригации) могут помочь взять жалобы под контроль.

Операция и другие методы лечения рака прямой кишки иногда могут влиять также на мочеиспускание и половую функцию. Таких жалоб не нужно стыдиться или скрывать. Если рассказать о них врачу на контрольных визитах, можно спланировать подходящую поддержку и лечение.

Почему важно регулярное наблюдение?

После завершения лечения важно продолжать регулярные контрольные обследования. Цель наблюдения:

Выявить возможный рецидив заболевания на раннем этапе
С помощью колоноскопии оценить появление новых полипов или опухолей
Выявить нарушения функции кишечника, мочеиспускания и половой функции, связанные с лечением
Следить за питанием, повседневной жизнью и общим состоянием здоровья пациента.

Программа наблюдения может включать осмотр, анализ крови на РЭА, компьютерную томографию, колоноскопию и при необходимости МРТ прямой кишки. Частота этих обследований определяется индивидуально в зависимости от стадии заболевания и проведённого лечения.

У пациентов, которых тщательно наблюдают без операции, то есть включённых в программу «наблюдай и жди», обследования проводятся чаще и подробнее [1,5].

Часто задаваемые вопросы

Что означает стадия рака прямой кишки?

Стадия показывает, насколько глубоко заболевание распространилось в стенке прямой кишки и распространилось ли оно на окружающие лимфатические узлы или другие органы. Для определения стадии используют различные исследования, прежде всего МРТ прямой кишки и компьютерную томографию.

Согласно современным клиническим рекомендациям, решение о лечении принимается не только на основании стадии. Одновременно оцениваются расположение опухоли в прямой кишке, её соотношение с мышцами заднего прохода, признаки риска на МРТ, биологические особенности и общее состояние здоровья пациента. Поэтому планы лечения двух пациентов с одной и той же стадией могут различаться [1,2,4].

Можно ли полностью вылечить рак прямой кишки?

Да. Особенно когда заболевание ограничено кишкой и окружающими её лимфатическими узлами, вероятность полного излечения высока. И на более поздних стадиях при применении химиотерапии, лучевой терапии и хирургии в правильной последовательности можно добиться длительного контроля над заболеванием, а у некоторых пациентов — полного излечения.

Успех лечения зависит от стадии заболевания, биологических особенностей опухоли, ответа на лечение и общего состояния здоровья пациента. Поэтому общие статистические данные из интернета не позволяют точно предсказать исход для конкретного пациента [1,4]. Поэтому результаты для каждого пациента следует оценивать индивидуально.

Всем ли после операции по поводу рака прямой кишки устанавливают калоприёмник?

Нет. Стома, то есть калоприёмник, нужна не каждому пациенту, перенёсшему операцию по поводу рака прямой кишки. Необходимость стомы определяется расположением опухоли, её соотношением с мышцами заднего прохода, видом операции и надёжностью кишечного соединения.

Некоторым пациентам стома не нужна вовсе. У некоторых её формируют временно, чтобы защитить заживление кишечного соединения, а затем можно закрыть. У меньшего числа пациентов, у которых опухоль распространилась на мышцы заднего прохода или надёжное кишечное соединение невозможно, может потребоваться постоянная стома.

Почему до операции проводят лучевое или лекарственное лечение?

При некоторых видах рака прямой кишки до операции могут проводиться лучевая терапия и химиотерапия. Цель этого лечения — уменьшить опухоль, улучшить контроль над заболеванием в зоне её расположения и на раннем этапе воздействовать на раковые клетки, которые ещё не видны при визуализации.

Не всем пациентам проводят одно и то же лечение. Вид и последовательность лечения определяются с учётом расположения опухоли, стадии, данных МРТ и общего состояния здоровья пациента.

Если у меня будет полный ответ на лечение, можно ли обойтись без операции?

У некоторых отобранных пациентов, у которых после предоперационного лечения признаки опухоли полностью исчезают, вместо операции может рассматриваться очень тщательное наблюдение. Однако этот подход подходит не каждому пациенту.

Вывод о «полном ответе» делается не только по результату биопсии. Одновременно оцениваются ректальный осмотр, эндоскопия и высококачественная МРТ прямой кишки. Если выбрано наблюдение без операции, обследования должны проводиться регулярно, часто и в течение длительного времени. Важно, чтобы при повторном росте опухоли операция могла быть выполнена своевременно.

Сколько длится лечение?

Длительность лечения зависит от стадии заболевания и планируемых методов лечения.

У пациентов на ранней стадии, которым нужна только операция, операция и первый период восстановления обычно могут завершиться в течение 1–3 месяцев. Если после операции нужна химиотерапия, этот срок может увеличиться.

При местнораспространённом раке прямой кишки, когда до операции необходимы химиотерапия и лучевая терапия, лечение длится дольше. С учётом химиотерапии, лучевой терапии, повторной оценки ответа на лечение и операции весь процесс у большинства пациентов может занять примерно 6–9 месяцев.

Лучевая терапия у одних пациентов может проводиться примерно 1 неделю, у других — вместе с химиотерапией примерно 5–6 недель. Химиотерапевтический этап в зависимости от применяемых препаратов и плана лечения чаще всего длится 3–4 месяца. После завершения лечения ответ опухоли оценивают с помощью осмотра, эндоскопии и МРТ прямой кишки и определяют время операции или программы тщательного наблюдения [1–4].

Эти сроки приблизительны. Ответ на лечение, побочные эффекты препаратов, послеоперационное восстановление и потребность в дополнительном лечении могут изменить общую длительность.

Передаётся ли рак прямой кишки по наследству?

Большинство случаев рака прямой кишки не являются наследственным заболеванием, напрямую передающимся от матери или отца. Тем не менее у части пациентов может быть наследственная предрасположенность, например синдром Линча.

Современные рекомендации поддерживают проведение у пациентов с диагнозом колоректального рака тестов MMR или MSI в ткани опухоли, которые помогают в отношении синдрома Линча. Если по результатам теста выявляется подозрительная находка, может быть рекомендовано медико-генетическое консультирование и анализ крови [2,6].

Выявление наследственного состояния важно не только для лечения пациента, но и для определения того, в каком возрасте и как часто следует обследовать членов семьи. Однако наличие рака прямой кишки в семье не означает, что у других её членов обязательно разовьётся рак.

Как мне питаться во время лечения?

Единой программы питания, подходящей всем людям с раком прямой кишки, не существует. План питания следует составлять индивидуально с учётом планируемого лечения, привычек кишечника, наличия стомы, веса и сопутствующих заболеваний.

Современные рекомендации по питанию советуют своевременно выявлять снижение веса и недостаточное питание во время лечения рака. Достаточное поступление энергии, белка и жидкости может помочь лучше переносить лечение и способствовать восстановлению [7].

При появлении диареи, запора, потери аппетита, тошноты или непреднамеренного снижения веса следует обратиться к врачу и диетологу. Поскольку потребности у каждого пациента разные, следует избегать ненужных и слишком строгих диет. Растительные средства и пищевые добавки могут взаимодействовать с химиотерапевтическими препаратами, поэтому их не следует принимать без консультации с врачом.

Когда закрывают временную стому?

Единого точного срока закрытия временной стомы, подходящего для всех, не существует. Прежде всего необходимо, чтобы кишечное соединение надёжно зажило, не было инфекции или несостоятельности, а пациент был в состоянии перенести новую операцию.

Продолжающееся лечение, например химиотерапия, и общее состояние здоровья пациента также могут влиять на время закрытия стомы. Перед закрытием кишечное соединение может быть проверено при осмотре, колоноскопии или методами визуализации.

Современные рекомендации по хирургии стом также советуют принимать решение о закрытии индивидуально и считать обучение уходу за стомой частью процесса лечения [8].

Влияет ли лечение рака прямой кишки на половую жизнь?

Нервы вокруг прямой кишки тесно связаны с мочеиспусканием и половой функцией. Операция, лучевая терапия и другие методы лечения у некоторых пациентов могут вызывать снижение полового влечения, у мужчин — нарушения эрекции или эякуляции, у женщин — сухость влагалища или боль при половом акте.

Возникновение этих проблем зависит от возраста пациента, проведённого лечения и функций до лечения. Некоторые жалобы со временем могут уменьшиться; другие могут потребовать лекарств, реабилитации мышц тазового дна или помощи специалиста.

Современные рекомендации по наблюдению и качеству жизни советуют специально оценивать мочеиспускание и половую функцию на контрольных визитах. Поэтому важно, чтобы пациенты рассказывали о таких жалобах своему врачу [5]. При необходимости можно получить помощь уролога, гинеколога, специалиста по физической реабилитации или по сексуальному здоровью.

Означает ли кровотечение из заднего прохода обязательно рак?

Нет. У кровотечения из заднего прохода есть и доброкачественные причины, например геморрой и анальная трещина. Однако кровотечение не следует списывать только на «геморрой».

Если кровотечение повторяется или сопровождается изменением привычного ритма дефекации, необъяснимым снижением веса, слабостью или малокровием, следует обратиться к врачу. Причину кровотечения необходимо установить при осмотре и при необходимости с помощью колоноскопии.

Когда я смогу вернуться к обычной жизни после операции?

Срок возвращения к повседневной жизни у всех разный. Большинство пациентов могут постепенно вернуться к лёгкой повседневной активности в течение нескольких недель. Однако время, когда можно поднимать тяжести, водить машину, заниматься физическими упражнениями и вернуться к работе, зависит от выполненной операции и скорости восстановления.

Важно увеличивать нагрузку постепенно и следовать рекомендациям врача. При появлении лихорадки, нарастающей боли, выраженного вздутия живота, постоянной рвоты, выделений из раны или серьёзных проблем с дефекацией следует связаться с медицинской командой.

Что нужно знать

Наиболее правильное лечение рака прямой кишки планируется на мультидисциплинарном консилиуме с учётом не только стадии заболевания, но и расположения опухоли в прямой кишке, данных МРТ, её биологических особенностей и приоритетов человека.

Научные источники

При подготовке информации на этой странице использовались современные международные клинические рекомендации и научные исследования высокого уровня доказательности.

ESMO Clinical Practice Guideline: Localised Rectal Cancer (2025)
ASCRS Clinical Practice Guideline: Management of Rectal Cancer—2023 Supplement
ASTRO Clinical Practice Guideline Focused Update: Radiation Therapy for Rectal Cancer (2025)
NCI Rectal Cancer Treatment (PDQ®), health professional version
ASCRS Clinical Practice Guideline: Surveillance and Survivorship Care After Curative Treatment (2021)
National Cancer Institute. Genetics of Colorectal Cancer (PDQ®). Обновлено: 21 марта 2025 г. https://www.cancer.gov/types/colorectal/hp/colorectal-genetics-pdq
Muscaritoli M, Arends J, Bachmann P, et al. ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in cancer. Clinical Nutrition.2021;40(5):2898–2913. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33946039/
Davis BR, Valente MA, Goldberg JE, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for Ostomy Surgery. Diseases of the Colon & Rectum. 2022;65(10):1173–1190. https://www.ascrsu.com/ascrs/view/ASCRS-Toolkit/2851081/all/Ostomy_Surgery__2022_

Важная информация: сведения на этой странице подготовлены на основе современной научной литературы и международных клинических рекомендаций и носят общий информационный характер. Клинические особенности каждого пациента различны; приведённая здесь информация не заменяет индивидуальной медицинской оценки, диагностики или рекомендаций по лечению. Людям с подозрением на рак прямой кишки, его симптомами или факторами риска необходимо обратиться к врачу для индивидуальной оценки. План лечения следует составлять с учётом как современных клинических рекомендаций, так и решения мультидисциплинарного консилиума.