Gastro-oesofageale refluxziekte

Gastro-oesofageale reflux is het terugstromen van maaginhoud naar de slokdarm. Af en toe een kortdurend branderig gevoel of een bittere vloeistof die in de mond opkomt, kan ook bij gezonde mensen voorkomen. Wanneer dit vaak terugkeert, het dagelijkse leven of de slaap beïnvloedt of schade aan de slokdarm veroorzaakt, spreekt men van “gastro-oesofageale refluxziekte”.

Tussen de slokdarm en de maag bevindt zich een spierstructuur die de onderste slokdarmsfincter wordt genoemd. Dit gebied is op zich geen klep; de spieren van het middenrif, het deel van de slokdarm dat in de buik ligt en de anatomie van de overgang tussen maag en slokdarm vormen samen een barrière.

Het tijdelijk ontspannen of onvoldoende werken van deze barrière, een middenrifbreuk, een verhoogde druk in de buik en verstoorde reinigende bewegingen van de slokdarm kunnen reflux bevorderen.

De inhoud die vanuit de maag naar boven stroomt, bestaat niet alleen uit zuur. Ook gal en verteringssappen kunnen in de refluxinhoud aanwezig zijn. Daarom kan bij sommige patiënten, ondanks zuurremmende geneesmiddelen, vooral het opkomen van vloeistof of voedsel in de mond blijven bestaan.

Refluxziekte kan bij de meeste mensen onder controle worden gebracht met aanpassingen van de levensstijl en met geneesmiddelen. Bij sommige patiënten kan echter een langdurige behandeling, een endoscopische ingreep of chirurgie nodig zijn. De behandeling moet worden afgestemd op het soort klachten en op de vraag of de reflux objectief is aangetoond [1–4].

Wat zijn de typische symptomen van reflux?

De twee meest voorkomende symptomen zijn:

• Zuurbranden: wordt meestal achter het borstbeen gevoeld en kan van de maagstreek naar de keel opstijgen.
• Regurgitatie: het zonder misselijkheid terugkomen in de mond van maaginhoud, bitterzure vloeistof of voedsel.

Ook de volgende klachten kunnen met reflux samenhangen:

• Een onbehaaglijk gevoel in de borst of boven de maag na de maaltijden
• ’s Nachts wakker worden door een branderig gevoel of door vloeistof die in de mond opkomt
• Klachten die erger worden bij voorover buigen of liggen
• Een gevoel dat voedsel blijft steken bij het slikken
• Pijn op de borst
• Een zure of bittere smaak in de mond

Kunnen hoesten en heesheid door reflux worden veroorzaakt?

Bij sommige mensen kan reflux samengaan met:

• Langdurig hoesten
• Heesheid
• De behoefte om de keel te schrapen
• Een branderig gevoel of een gevoel van iets in de keel
• Astma-achtige klachten
• Slijtage van het tandglazuur.

Deze symptomen zijn echter niet specifiek voor reflux. Allergie, postnasale drip (slijm dat langs de achterkant van de keel loopt), astma, roken, aandoeningen van de stembanden en bepaalde geneesmiddelen kunnen dezelfde klachten veroorzaken.

Alleen hoesten, keelklachten of heesheid, zonder zuurbranden en zonder bittere vloeistof die in de mond opkomt, volstaan niet om de diagnose reflux te stellen. Bij deze patiënten wordt aanbevolen om, vóór er een onnodige en langdurige refluxbehandeling wordt gestart, andere oorzaken te onderzoeken en de reflux zo nodig met onderzoeken te bevestigen [2–4].

Welke situaties kunnen reflux bevorderen?

De belangrijkste factoren die reflux kunnen bevorderen, zijn:

• Overgewicht en obesitas
• Een middenrifbreuk
• Zwangerschap
• Kort na de maaltijd gaan liggen
• Laat op de avond eten
• Grote en vette maaltijden
• Roken
• Bepaalde geneesmiddelen
• Een vertraagde maaglediging
• Bewegingsstoornissen van de slokdarm

Chocolade, koffie, kruiden, tomaten, citrusvruchten, koolzuurhoudende dranken of alcohol kunnen bij sommige mensen de klachten verergeren. Toch hoeft niet elke patiënt al deze voedingsmiddelen te laten. De huidige aanpak is dat de persoon de voedingsmiddelen beperkt waarvan hij of zij merkt dat ze de eigen klachten duidelijk verergeren [1,2].

Wat is een middenrifbreuk?

Een middenrifbreuk is het verschuiven van het bovenste deel van de maag door de opening in het middenrif naar de borstholte. Kleine middenrifbreuken geven mogelijk geen symptomen. Grote breuken kunnen daarentegen reflux, een vol gevoel na de maaltijd, pijn op de borst of slikklachten verergeren.

Niet elke middenrifbreuk vereist een operatie. De beslissing wordt genomen op basis van het type en de grootte van de breuk, de klachten van de patiënt, de refluxonderzoeken en eventuele complicaties.

Heeft elke refluxpatiënt een endoscopie nodig?

Nee. Bij patiënten met typische klachten zoals zuurbranden en bittere vloeistof die in de mond opkomt, zonder alarmsymptomen, kan in eerste instantie een behandeling worden gestart zonder endoscopie.

Actuele richtlijnen raden bij deze patiënten meestal aan om een behandeling van 8 weken met een protonpompremmer in één dosis per dag te proberen [1,2].

Een endoscopie wordt vooral in de volgende situaties overwogen:

• Slikklachten
• Gewichtsverlies
• Bloeding uit het spijsverteringsstelsel of bloedarmoede
• Herhaald braken
• Klachten die ondanks medicamenteuze behandeling aanhouden
• Vermoeden van een ernstige ontsteking van de slokdarm
• Meer dan één risicofactor voor barrettslokdarm
• Een geplande chirurgische of endoscopische refluxbehandeling

Een normale endoscopie sluit refluxziekte niet volledig uit. Bij een belangrijk deel van de refluxpatiënten is bij endoscopie geen schade aan de slokdarm te zien.

Wat wordt bij een endoscopie beoordeeld?

Bij een endoscopie worden de volgende zaken beoordeeld:

• Ontsteking en zweren in de slokdarm
• Vernauwing van de slokdarm
• Barrettslokdarm
• Middenrifbreuk
• De structuur van de overgang tussen maag en slokdarm
• Andere aandoeningen dan reflux.

Refluxschade aan de slokdarm wordt meestal ingedeeld volgens de Los Angeles-classificatie. Volgens de actuele Lyon Consensus 2.0 wordt oesofagitis van Los Angeles-graad B, C of D beschouwd als een van de sterke bevindingen die refluxziekte ondersteunen [3].

Als bij endoscopie een gebied wordt gezien dat op barrettslokdarm wijst, kan een biopsie worden genomen. Daarentegen is het niet nodig om bij elke refluxpatiënt routinematig een biopsie te nemen uit een normaal uitziende slokdarm.

Wat is een 24-uurs pH- of pH-impedantiemeting?

Refluxmetingen meten de hoeveelheid maaginhoud die naar de slokdarm terugstroomt en het verband daarvan met de klachten.

Een dunne katheter kan via de neus in de slokdarm worden ingebracht, of tijdens een endoscopie kan een tijdelijke draadloze capsule in de slokdarm worden bevestigd. Een pH-impedantiemeting kan zowel zure als niet-zure refluxepisodes beoordelen.

Of het onderzoek wordt uitgevoerd terwijl de geneesmiddelen worden ingenomen of na het stoppen ervan, hangt af van de situatie van de patiënt:

• Als de diagnose reflux nog niet eerder objectief werd aangetoond: de meting gebeurt meestal na het stoppen van zuurremmende geneesmiddelen.
• Als reflux eerder duidelijk werd aangetoond, maar de klachten ondanks behandeling aanhouden: de pH-impedantiemeting kan bij sommige patiënten worden uitgevoerd terwijl de medicamenteuze behandeling wordt voortgezet.

De arts moet beslissen hoelang de geneesmiddelen worden gestopt. De patiënt mag vóór het onderzoek niet op eigen houtje met de geneesmiddelen stoppen [2–4].

Wat is slokdarmmanometrie?

Manometrie meet de werking van de slokdarmspieren en het drukpatroon ter hoogte van de overgang naar de maag.

Manometrie stelt op zich niet de diagnose reflux. Ze wordt vooral gebruikt:

• Bij mensen met slikklachten
• Bij mensen bij wie een refluxoperatie wordt gepland
• Wanneer de pH-katheter correct moet worden geplaatst
• Bij een vermoeden van bewegingsstoornissen zoals achalasie.

Vóór een refluxoperatie is het belangrijk om ernstige bewegingsstoornissen van de slokdarm uit te sluiten. Want bij sommige patiënten bij wie men aan reflux denkt, kunnen aandoeningen zoals achalasie aanwezig zijn die een volledig andere behandeling vereisen.

Wanneer wordt een slokdarmfoto met barium gebruikt?

Een bariumfoto is niet het basisonderzoek om reflux met zekerheid aan te tonen. Ze kan echter nuttig zijn bij een vermoeden van:

• Een grote middenrifbreuk
• Een vernauwing van de slokdarm
• Een slikstoornis
• Een anatomisch probleem na een operatie.

Is elk branderig gevoel dat niet verbetert met geneesmiddelen reflux?

Nee. Een branderig gevoel dat ondanks medicamenteuze behandeling aanhoudt, kan als oorzaak hebben:

• Het geneesmiddel op het verkeerde moment of onregelmatig innemen
• Niet-zure reflux
• Refluxovergevoeligheid
• Functioneel zuurbranden
• Eosinofiele oesofagitis
• Achalasie of andere bewegingsstoornissen
• Hartziekten
• Problemen van de galblaas of andere problemen van het spijsverteringsstelsel.

Daarom moet bij patiënten die niet op de behandeling reageren de diagnose opnieuw worden beoordeeld, in plaats van alleen de dosis van het geneesmiddel steeds te verhogen of meteen een operatie te plannen [3,4].

Welke veranderingen in de levensstijl kunnen nuttig zijn?

In plaats van iedereen dezelfde lijst met verboden te geven, moeten maatregelen worden gekozen die wetenschappelijk sterker onderbouwd zijn en die bij de persoon passen.

De belangrijkste aanbevelingen zijn:

• Gewicht verliezen bij overgewicht
• Na de maaltijd minstens 2–3 uur niet gaan liggen
• Bij nachtelijke klachten het hoofdeinde van het bed ongeveer 15–20 centimeter verhogen
• Het bovenste deel van het bed verhogen in plaats van alleen meer kussens te gebruiken
• Kleinere maaltijden eten in plaats van grote en vette maaltijden
• Niet laat op de avond eten
• Niet roken
• Voedingsmiddelen en dranken beperken die de klachten duidelijk verergeren
• Kleding vermijden die te strak zit rond de taille en de buik

Bij sommige mensen met nachtelijke reflux kan op de linkerzij liggen de klachten verminderen. Op de rechterzij liggen kan bij sommige patiënten de reflux daarentegen verergeren.

Hoe moeten refluxgeneesmiddelen worden gebruikt?

De doeltreffendste groep geneesmiddelen bij de behandeling van reflux zijn de protonpompremmers. Deze geneesmiddelen verminderen de aanmaak van maagzuur en helpen de ontsteking in de slokdarm te genezen.

Meestal wordt aanbevolen om ze in te nemen:

• Bij één dosis per dag: 30–60 minuten vóór het ontbijt
• Bij twee doses per dag: 30–60 minuten vóór het ontbijt en vóór het avondeten.

Het innemen van het geneesmiddel op het juiste moment kan het succes van de behandeling sterk beïnvloeden. Bij een patiënt met aanhoudende klachten moeten het tijdstip van inname en de therapietrouw worden nagegaan vóór de dosis wordt verhoogd of het geneesmiddel wordt gewijzigd [2].

Antacida en geneesmiddelen met alginaat kunnen bij lichte of af en toe optredende klachten kortdurend verlichting geven. H2-receptorantagonisten kunnen bij sommige patiënten worden gebruikt, maar bij het genezen van ernstige oesofagitis zijn protonpompremmers doeltreffender.

Hoelang moeten refluxgeneesmiddelen worden gebruikt?

Bij patiënten met typische refluxklachten duurt de beginbehandeling meestal ongeveer 8 weken. Nadat de klachten onder controle zijn, kan afhankelijk van de situatie van de patiënt worden overwogen om:

• Het geneesmiddel te stoppen
• Het geneesmiddel te gebruiken wanneer nodig
• Over te schakelen op een lagere dosis
• Verder te gaan met de laagste doeltreffende dosis.

Bij sommige patiënten met ernstige oesofagitis, barrettslokdarm, een slokdarmzweer of een vernauwing is een langdurige behandeling nodig. Bij deze patiënten is het niet aangewezen om de geneesmiddelen zomaar te stoppen [2,5].

Zijn protonpompremmers veilig?

Protonpompremmers zijn, wanneer ze om een geschikte reden worden gebruikt, over het algemeen veilige geneesmiddelen.

Er zijn observationele studies die een verband melden tussen deze geneesmiddelen en nierziekte, botbreuken, vitaminetekorten, infecties en vergeetachtigheid. De meeste van deze studies bewijzen echter geen rechtstreeks oorzakelijk verband.

Volgens de actuele richtlijnen is bij patiënten die een behandeling nodig hebben het voordeel van protonpompremmers meestal groter dan hun bewezen risico’s. Daarentegen is het niet juist om ze onnodig, zonder passende beoordeling en voor onbepaalde tijd te gebruiken [2,5].

De noodzaak en de dosis van de behandeling moeten regelmatig opnieuw worden bekeken. Na het plots stoppen van het geneesmiddel kunnen een tijdelijke toename van de zuurproductie en een terugkeer van de klachten optreden. Daarom moet een plan om te stoppen of de dosis te verlagen samen met de arts worden opgesteld.

Bij wie kan een refluxoperatie worden uitgevoerd?

Refluxchirurgie wordt overwogen bij geselecteerde patiënten bij wie de reflux met objectieve onderzoeken is aangetoond en bij wie de kans groot is dat ze baat hebben bij de operatie.

Chirurgie kan vooral in de volgende situaties ter sprake komen:

• Reflux die duidelijk is aangetoond met endoscopie of pH-meting
• De aanwezigheid van een grote middenrifbreuk
• Ernstige refluxoesofagitis
• Regurgitatie die ondanks medicamenteuze behandeling aanhoudt en objectief met reflux samenhangt
• Geschikte patiënten bij wie de klachten met geneesmiddelen verbeteren, maar die chirurgie verkiezen boven een langdurige behandeling
• Een vernauwing of andere complicaties door reflux
• Een duidelijk verminderde levenskwaliteit ondanks een passende behandeling

Bij patiënten met alleen hoesten, een branderig gevoel in de keel of heesheid, bij wie de reflux niet met onderzoeken is bevestigd, is de kans op succes van de operatie kleiner.

Ook het helemaal niet reageren op medicamenteuze behandeling betekent niet automatisch dat een operatie nodig is. Integendeel, in dat geval moet grondig worden onderzocht of de klachten werkelijk door reflux worden veroorzaakt.

Welke onderzoeken worden vóór de operatie uitgevoerd?

Vóór een refluxoperatie worden meestal gebruikt:

• Endoscopie
• pH- of pH-impedantiemeting, als de reflux niet objectief is aangetoond
• Slokdarmmanometrie
• Bij een grote breuk of een anatomisch probleem: een bariumfoto en/of een CT-scan van borstkas en buik.

Voor het succes van de operatie is een juiste keuze van de patiënt even belangrijk als de operatietechniek. Opereren alleen op basis van klachten, zonder objectief bewijs van reflux, is niet aangewezen [2,3,6].

Wat is een fundoplicatie?

Bij een fundoplicatie wordt de refluxbarrière versterkt door het bovenste deel van de maag rond het onderste uiteinde van de slokdarm te wikkelen. Een eventuele middenrifbreuk wordt teruggebracht in de buik en de verwijde opening in het middenrif wordt hersteld.

De belangrijkste soorten fundoplicatie zijn:

• Volledige fundoplicatie: het bovenste deel van de maag wordt volledig rond de slokdarm gewikkeld. De bekendste methode is de fundoplicatie volgens Nissen.
• Gedeeltelijke fundoplicatie: de maag wordt gedeeltelijk rond de slokdarm gewikkeld. De fundoplicaties volgens Toupet en Dor behoren tot deze groep.

Een volledige fundoplicatie kan bij sommige patiënten de controle over de reflux versterken. Bij een gedeeltelijke fundoplicatie kan het risico op langdurige slikklachten en een opgeblazen gevoel door gas na de operatie daarentegen kleiner zijn.

De actuele SAGES-richtlijn raadt aan om de keuze tussen een volledige en een gedeeltelijke fundoplicatie in gezamenlijk overleg te maken, op basis van de bewegingen van de slokdarm, de prioriteiten van de patiënt en de beoordeling van de chirurg [6].

De operatie wordt meestal laparoscopisch (via een kijkoperatie) uitgevoerd. Ook een robotgeassisteerde methode kan worden gebruikt, maar is niet voor elke patiënt nodig. De ervaring van de chirurg en een veilig herstel zijn belangrijker dan de gebruikte methode.

Zijn er andere ingrepen voor reflux?

Bij geselecteerde patiënten kunnen de volgende methoden worden overwogen:

• Magnetische sfinctervergroting: het ondersteunen van de refluxbarrière met een ringsysteem van magnetische kraaltjes dat rond het onderste uiteinde van de slokdarm wordt geplaatst.
• Transorale incisieloze fundoplicatie: het versterken van de overgang tussen maag en slokdarm met een endoscopisch toestel dat via de mond wordt opgeschoven.
• Andere endoscopische refluxbehandelingen: kunnen worden toegepast bij geselecteerde patiënten met een geschikte anatomie en bevestigde reflux.

Deze methoden zijn niet voor elke patiënt geschikt. De aanwezigheid van een grote middenrifbreuk, ernstige oesofagitis, barrettslokdarm of een ernstige bewegingsstoornis van de slokdarm beïnvloedt de keuze van de behandeling.

De langetermijnresultaten van endoscopische methoden zijn mogelijk minder uitgebreid onderzocht dan die van de klassieke fundoplicatie. De beslissing over de behandeling moet door een ervaren team worden genomen [1].

Welke operatie heeft de voorkeur bij patiënten met obesitas?

Bij sommige patiënten met obesitas en ernstige reflux die voldoen aan de criteria voor obesitaschirurgie, kan een Roux-en-Y-gastric bypass worden overwogen, zowel voor het gewichtsverlies als voor de controle over de reflux.

Een maagverkleining (sleeve gastrectomie) kan bij sommige patiënten de reflux daarentegen verergeren of nieuwe reflux doen ontstaan. Daarom moet de methode bij refluxpatiënten bij wie een obesitasoperatie wordt gepland zorgvuldig worden gekozen.

Bijbehorende operatieAntirefluxchirurgie →Lees hoe de operatie wordt uitgevoerd en hoe het herstel verloopt →

Hoelang blijft u na een refluxoperatie in het ziekenhuis?

Na een laparoscopische refluxoperatie duurt het verblijf in het ziekenhuis meestal 1–2 dagen. Het herstel van een grote middenrifbreuk, bijkomende ziekten of het verloop van de operatie kunnen deze duur veranderen.

Hoe eet u na de operatie?

In de eerste dagen kan worden begonnen met vloeibaar of zacht voedsel. De voeding wordt geleidelijk weer normaal, volgens het advies van het chirurgisch team.

Tijdens de herstelperiode kan het nuttig zijn om:

• Kleine happen te nemen
• Het voedsel zeer goed te kauwen
• Langzaam te eten
• Kleine porties te eten
• Koolzuurhoudende dranken te vermijden
• Vast en droog voedsel uit te stellen als het slikken moeite kost.

Zijn slikklachten na de operatie normaal?

In de eerste weken kunnen er door zwelling (oedeem) in het operatiegebied tijdelijke slikklachten of een gevoel dat het voedsel langzaam passeert, zijn. Bij de meeste patiënten neemt dit na verloop van tijd af.

Als u zelfs vloeistoffen niet kunt doorslikken, aanhoudend braakt, steeds meer slikklachten hebt of niet kunt eten, moet u contact opnemen met het zorgteam.

Kunnen er gasvorming en een opgeblazen gevoel optreden?

Na een fundoplicatie kunnen sommige patiënten minder gemakkelijk boeren of braken dan vroeger. Hierdoor kunnen de volgende klachten optreden:

• Een opgeblazen buik
• Meer winderigheid
• Snel verzadigd zijn
• Een onbehaaglijk gevoel na de maaltijd. Dit kan het “gas-bloat-syndroom” worden genoemd.

Koolzuurhoudende dranken vermijden, langzaam eten, geen kauwgom kauwen en minder lucht inslikken kan helpen. Bij de meeste patiënten nemen de klachten na verloop van tijd af, maar bij sommige mensen kunnen ze lang aanhouden.

Komt de reflux na de operatie terug?

Een refluxoperatie kan langdurige controle bieden, maar geen enkele methode garandeert een levenslang zeker resultaat.

Na verloop van tijd kunnen de klachten opnieuw optreden door:

• Het terugkeren van de breuk
• Het losser worden of verschuiven van de aangelegde fundoplicatie
• Gewichtstoename
• Nieuwe bewegingsproblemen van de slokdarm.

Een nieuw branderig gevoel na de operatie betekent niet altijd dat de reflux is teruggekeerd. Vóór er opnieuw geneesmiddelen worden gestart of een tweede operatie wordt gepland, kunnen een endoscopie en refluxonderzoeken nodig zijn.

Wanneer kunt u het werk hervatten?

Een zittend beroep hervatten is voor de meeste patiënten binnen ongeveer 1–2 weken mogelijk. Voor zwaar tillen of werk dat veel lichamelijke kracht vereist, kan meer tijd nodig zijn.

Er moet een persoonlijk plan worden opgesteld, rekening houdend met het werk van de patiënt, de grootte van de breuk en de omvang van de operatie.

1. Desai M, Yadlapati R, Gyawali CP, et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy Guideline on the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease: Summary and Recommendations. Gastrointestinal Endoscopy. 2025. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39692638/
2. Katz PO, Dunbar KB, Schnoll-Sussman FH, Greer KB, Yadlapati R, Spechler SJ. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. American Journal of Gastroenterology. 2022;117(1):27–56. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8754510/
3. Gyawali CP, Yadlapati R, Fass R, et al. Updates to the Modern Diagnosis of GERD: Lyon Consensus 2.0. Gut. 2024;73(2):361–371. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10846564/
4. Yadlapati R, Gyawali CP, Pandolfino JE. AGA Clinical Practice Update on the Personalized Approach to the Evaluation and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2022;20(5):984–994.e1. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9838103/
5. Targownik LE, Fisher DA, Saini SD. AGA Clinical Practice Update on De-Prescribing of Proton Pump Inhibitors: Expert Review. Gastroenterology. 2022;162(4):1334–1342. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35183361/
6. Slater BJ, Dirks RC, McKinley SK, et al. SAGES Guidelines for the Surgical Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease. Surgical Endoscopy. 2021;35:4903–4917. https://www.sages.org/publications/guidelines/guidelines-for-the-surgical-treatment-of-gastroesophageal-reflux-gerd/