Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальный рефлюкс — это обратный заброс содержимого желудка в пищевод. Изредка возникающее кратковременное жжение или ощущение горькой жидкости во рту может встречаться и у здоровых людей. Если это состояние часто повторяется, влияет на повседневную жизнь или сон либо вызывает повреждение пищевода, его называют «гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью».

Между пищеводом и желудком находится мышечная структура, называемая нижним пищеводным сфинктером. Эта зона сама по себе не является клапаном; мышцы диафрагмы, брюшной отдел пищевода и анатомия места соединения желудка и пищевода вместе образуют барьер.

Рефлюксу могут способствовать временное расслабление или недостаточная работа этого барьера, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (грыжа желудка), повышение внутрибрюшного давления и нарушение очищающих движений пищевода.

Содержимое, забрасываемое из желудка вверх, состоит не только из кислоты. В составе рефлюктата могут быть также желчь и пищеварительные соки. Поэтому у некоторых пациентов, несмотря на препараты, подавляющие кислотность, может сохраняться, в частности, поступление жидкости или пищи в рот.

У большинства людей рефлюксную болезнь можно контролировать изменением образа жизни и лекарствами. Однако некоторым пациентам может потребоваться длительное лечение, эндоскопическое вмешательство или операция. Лечение должно подбираться индивидуально — в зависимости от характера жалоб и от того, подтверждён ли рефлюкс объективно [1–4].

Каковы типичные симптомы рефлюкса?

Два самых частых симптома:

• Изжога (жжение за грудиной): обычно ощущается за грудиной и может подниматься от области желудка к горлу.
• Регургитация: возврат содержимого желудка, горько-кислой жидкости или пищи в рот без тошноты.

С рефлюксом могут быть связаны и следующие жалобы:

• Дискомфорт в груди или над желудком после еды
• Ночные пробуждения от жжения или поступления жидкости в рот
• Жалобы, усиливающиеся при наклоне или в положении лёжа
• Ощущение задержки пищи при глотании
• Боль в груди
• Кислый или горький привкус во рту

Могут ли кашель и осиплость голоса быть вызваны рефлюксом?

У некоторых людей рефлюкс может сопровождаться:

• Длительным кашлем
• Осиплостью голоса
• Потребностью откашливаться
• Жжением или ощущением кома в горле
• Жалобами, похожими на астму
• Стиранием зубной эмали.

Однако эти симптомы не специфичны только для рефлюкса. Аллергия, стекание слизи по задней стенке глотки, астма, курение, заболевания голосовых связок и некоторые лекарства также могут вызывать такие жалобы.

Если нет изжоги и горькой жидкости во рту, одного лишь кашля, жалоб со стороны горла или осиплости голоса недостаточно для постановки диагноза рефлюкса. У таких пациентов, прежде чем начинать ненужное и длительное лечение рефлюкса, рекомендуется исследовать другие причины и при необходимости подтвердить рефлюкс тестами [2–4].

Какие состояния могут способствовать рефлюксу?

Основные факторы, способствующие рефлюксу:

• Избыточный вес и ожирение
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
• Беременность
• Привычка ложиться вскоре после еды
• Поздний ужин
• Обильные и жирные приёмы пищи
• Курение
• Некоторые лекарства
• Замедленное опорожнение желудка
• Нарушения моторики пищевода

Шоколад, кофе, пряности, помидоры, цитрусовые, газированные напитки или алкоголь у некоторых людей могут усиливать жалобы. Однако не каждому пациенту нужно отказываться от всех этих продуктов. Современный подход заключается в том, чтобы человек ограничивал те продукты, которые, как он сам замечает, заметно усиливают его жалобы [1,2].

Что такое грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — это смещение верхней части желудка через отверстие в диафрагме в сторону грудной полости. Небольшие грыжи могут не вызывать симптомов. Крупные грыжи же могут усиливать рефлюкс, чувство переполнения после еды, боль в груди или затруднение глотания.

Не каждая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы требует операции. Решение принимается с учётом типа и размера грыжи, жалоб пациента, результатов тестов на рефлюкс и развившихся осложнений.

Нужна ли эндоскопия каждому пациенту с рефлюксом?

Нет. У пациентов с типичными жалобами, такими как изжога и горькая жидкость во рту, и без тревожных симптомов лечение на первом этапе можно начать без эндоскопии.

Современные клинические рекомендации для таких пациентов обычно советуют пробный курс ингибитора протонной помпы в течение 8 недель по одной дозе в день [1,2].

Эндоскопия рассматривается прежде всего в следующих ситуациях:

• Затруднение глотания
• Потеря веса
• Кровотечение из пищеварительного тракта или анемия
• Повторяющаяся рвота
• Жалобы, сохраняющиеся несмотря на лекарственное лечение
• Подозрение на тяжёлое воспаление пищевода
• Несколько факторов риска пищевода Барретта
• Планирование хирургического или эндоскопического лечения рефлюкса

Нормальная эндоскопия не исключает рефлюксную болезнь полностью. У значительной части пациентов с рефлюксом при эндоскопии повреждения пищевода не обнаруживается.

Что оценивается при эндоскопии?

При эндоскопии оцениваются:

• Воспаление и язвы пищевода
• Сужение пищевода
• Пищевод Барретта
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
• Строение места соединения желудка и пищевода
• Другие заболевания, помимо рефлюкса.

Повреждение пищевода рефлюксом обычно оценивается по Лос-Анджелесской классификации. Согласно современному Лионскому консенсусу 2.0, эзофагит степени B, C или D по Лос-Анджелесской классификации относится к весомым признакам, подтверждающим рефлюксную болезнь [3].

Если при эндоскопии виден участок, подозрительный на пищевод Барретта, может быть взята биопсия. При этом рутинно брать биопсию из нормально выглядящего пищевода у каждого пациента с рефлюксом не нужно.

Что такое 24-часовая pH-метрия или pH-импедансометрия?

Тесты мониторинга рефлюкса измеряют количество содержимого желудка, забрасываемого в пищевод, и его связь с жалобами.

Тонкий катетер может быть введён через нос в пищевод, либо во время эндоскопии к стенке пищевода может быть временно прикреплена беспроводная капсула. pH-импедансометрия позволяет оценить как кислые, так и некислые эпизоды рефлюкса.

Проводится ли тест на фоне приёма лекарств или после их отмены, зависит от ситуации пациента:

• Если диагноз рефлюкса ранее объективно не подтверждён: измерение обычно проводится после отмены препаратов, подавляющих кислотность.
• Если рефлюкс ранее был достоверно подтверждён, но жалобы сохраняются несмотря на лечение: у некоторых пациентов pH-импедансометрия может проводиться на фоне продолжающегося лекарственного лечения.

На какой срок отменять лекарства, должен решать врач. Пациенту не следует самостоятельно прекращать приём лекарств перед тестом [2–4].

Что такое манометрия пищевода?

Манометрия измеряет работу мышц пищевода и характер давления в месте его соединения с желудком.

Манометрия сама по себе не устанавливает диагноз рефлюкса. Она применяется прежде всего:

• У пациентов с затруднением глотания
• У пациентов, которым планируется операция по поводу рефлюкса
• Когда необходимо правильно установить pH-катетер
• При подозрении на нарушения моторики, такие как ахалазия.

Перед операцией по поводу рефлюкса важно исключить серьёзные нарушения моторики пищевода. Дело в том, что у некоторых пациентов, у которых предполагался рефлюкс, могут быть совсем другие заболевания, например ахалазия, требующие иного лечения.

Когда применяется рентгенография пищевода с барием?

Рентгенография с барием не является основным тестом для достоверного выявления рефлюкса. Однако она может быть полезна при подозрении на:

• Крупную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы
• Сужение пищевода
• Нарушение глотания
• Анатомическую проблему после операции.

Является ли рефлюксом любое жжение, которое не проходит от лекарств?

Нет. Причиной жжения, сохраняющегося несмотря на лекарственное лечение, могут быть:

• Приём лекарства в неправильное время или нерегулярно
• Некислый рефлюкс
• Гиперчувствительность пищевода к рефлюксу
• Функциональная изжога
• Эозинофильный эзофагит
• Ахалазия или другие нарушения моторики
• Заболевания сердца
• Заболевания желчного пузыря или другие проблемы пищеварительной системы.

Поэтому у пациентов, не отвечающих на лечение, вместо постоянного повышения дозы лекарства или сразу планирования операции необходимо повторно оценить диагноз [3,4].

Какие изменения образа жизни могут быть полезны?

Вместо того чтобы давать всем одинаковый список запретов, следует выбирать меры, которые имеют более сильное научное обоснование и подходят конкретному человеку.

Основные рекомендации:

• Снизить вес при его избытке
• Не ложиться в течение как минимум 2–3 часов после еды
• При ночных жалобах приподнять изголовье кровати примерно на 15–20 сантиметров
• Приподнимать верхнюю часть кровати, а не просто увеличивать число подушек
• Есть меньшими порциями вместо обильных и жирных приёмов пищи
• Не есть поздно вечером
• Не курить
• Ограничить продукты и напитки, заметно усиливающие жалобы
• Избегать одежды, сильно стягивающей талию и живот

У некоторых людей с ночным рефлюксом сон на левом боку может уменьшать жалобы. Сон на правом боку у некоторых пациентов, напротив, может усиливать рефлюкс.

Как следует принимать лекарства от рефлюкса?

Самая эффективная группа препаратов для лечения рефлюкса — ингибиторы протонной помпы. Эти препараты уменьшают выработку желудочной кислоты и способствуют заживлению воспаления пищевода.

Обычно их рекомендуется принимать:

• При приёме один раз в день — за 30–60 минут до завтрака
• При приёме два раза в день — за 30–60 минут до завтрака и до ужина.

Приём лекарства в правильное время может существенно влиять на успех лечения. У пациента с сохраняющимися жалобами, прежде чем увеличивать дозу или менять препарат, следует проверить время приёма и соблюдение режима лечения [2].

Антациды и препараты, содержащие альгинаты, могут давать кратковременное облегчение при лёгких или эпизодических жалобах. Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов могут применяться у некоторых пациентов, однако для заживления тяжёлого эзофагита ингибиторы протонной помпы эффективнее.

Как долго следует принимать лекарство от рефлюкса?

У пациентов с типичными жалобами на рефлюкс начальное лечение обычно длится около 8 недель. После того как жалобы взяты под контроль, в зависимости от состояния пациента может рассматриваться:

• Отмена препарата
• Приём по необходимости
• Переход на более низкую дозу
• Продолжение лечения в минимальной эффективной дозе.

Некоторым пациентам с тяжёлым эзофагитом, пищеводом Барретта, язвой или сужением пищевода необходимо длительное лечение. У этих пациентов бессистемная отмена лекарств недопустима [2,5].

Безопасны ли ингибиторы протонной помпы?

Ингибиторы протонной помпы при применении по обоснованным показаниям в целом являются безопасными препаратами.

Существуют наблюдательные исследования, сообщающие о связи этих препаратов с заболеваниями почек, переломами костей, дефицитом витаминов, инфекциями и забывчивостью. Однако большинство этих исследований не доказывает прямой причинно-следственной связи.

Согласно современным клиническим рекомендациям, у пациентов, нуждающихся в лечении, польза ингибиторов протонной помпы, как правило, превышает их доказанные риски. Вместе с тем принимать их без необходимости, без надлежащей оценки и неопределённо долго неправильно [2,5].

Необходимость лечения и дозу следует периодически пересматривать. После внезапной отмены препарата возможно временное усиление выработки кислоты и возвращение жалоб. Поэтому план отмены или снижения дозы следует составлять вместе с врачом.

Кому может быть выполнена операция по поводу рефлюкса?

Хирургия рефлюкса рассматривается у отобранных пациентов, у которых рефлюкс подтверждён объективными тестами и высока вероятность пользы от операции.

Операция может обсуждаться прежде всего в следующих ситуациях:

• Рефлюкс достоверно подтверждён эндоскопией или pH-метрией
• Наличие крупной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
• Тяжёлый рефлюкс-эзофагит
• Регургитация, сохраняющаяся несмотря на лекарственное лечение и объективно связанная с рефлюксом
• Подходящие пациенты, у которых лекарства помогают, но которые предпочитают операцию длительному лечению
• Сужение или другие осложнения, связанные с рефлюксом
• Выраженное снижение качества жизни несмотря на надлежащее лечение

У пациентов, у которых есть только кашель, жжение в горле или осиплость голоса и рефлюкс не подтверждён тестами, вероятность успеха операции ниже.

Полное отсутствие ответа на лекарственное лечение также не означает автоматически, что нужна операция. Напротив, в этом случае следует подробно выяснить, действительно ли жалобы вызваны рефлюксом.

Какие тесты проводятся перед операцией?

Перед операцией по поводу рефлюкса обычно используются:

• Эндоскопия
• pH-метрия или pH-импедансометрия, если рефлюкс объективно не подтверждён
• Манометрия пищевода
• При крупной грыже или анатомической проблеме — рентгенография с барием и/или КТ грудной клетки и живота.

Для успеха операции правильный отбор пациентов так же важен, как и техника операции. Выполнять операцию только на основании жалоб без объективного подтверждения рефлюкса неправильно [2,3,6].

Что такое фундопликация?

Фундопликация — это укрепление антирефлюксного барьера путём оборачивания верхней части желудка вокруг нижнего конца пищевода. При наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы она низводится в брюшную полость, а расширенное отверстие в диафрагме ушивается.

Основные виды фундопликации:

• Полная фундопликация: верхняя часть желудка полностью оборачивается вокруг пищевода. Наиболее известный метод — фундопликация по Ниссену.
• Частичная фундопликация: желудок оборачивается вокруг пищевода частично. К этой группе относятся фундопликации по Тупе и по Дору.

Полная фундопликация у некоторых пациентов может усиливать контроль рефлюкса. При частичной фундопликации риск длительного затруднения глотания и газового вздутия после операции может быть ниже.

Современные рекомендации SAGES советуют выбирать между полной и частичной фундопликацией совместно, с учётом моторики пищевода, приоритетов пациента и оценки хирурга [6].

Операция чаще всего выполняется лапароскопически. Может применяться и роботизированный метод, однако он нужен не каждому пациенту. Опыт хирурга и надёжность реконструкции важнее формы применяемого метода.

Существуют ли другие инвазивные методы лечения рефлюкса?

У отобранных пациентов могут рассматриваться следующие методы:

• Магнитное усиление сфинктера: поддержка антирефлюксного барьера с помощью кольца из магнитных бусин, устанавливаемого на нижний конец пищевода.
• Трансоральная безразрезная фундопликация: укрепление места соединения желудка и пищевода с помощью эндоскопического устройства, вводимого через рот.
• Другие эндоскопические методы лечения рефлюкса: могут применяться у отобранных пациентов с подходящей анатомией и подтверждённым рефлюксом.

Эти методы подходят не каждому пациенту. На выбор лечения влияет наличие крупной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, тяжёлого эзофагита, пищевода Барретта или серьёзного нарушения моторики пищевода.

Отдалённые результаты эндоскопических методов могут быть изучены не так полно, как результаты классической фундопликации. Решение о лечении должна принимать опытная команда [1].

Какая операция предпочтительна у пациентов с ожирением?

У некоторых пациентов с ожирением и выраженным рефлюксом, отвечающих критериям хирургии ожирения, может рассматриваться желудочное шунтирование по Ру (Roux-en-Y) — как с точки зрения снижения веса, так и с точки зрения контроля рефлюкса.

Рукавная резекция желудка (sleeve) у некоторых пациентов, напротив, может усиливать рефлюкс или приводить к появлению нового рефлюкса. Поэтому у пациентов с рефлюксом, которым планируется операция по поводу ожирения, метод следует выбирать тщательно.

Связанная операцияАнтирефлюксная хирургия →Прочитайте, как выполняется операция и как проходит восстановление →

Сколько времени проводят в больнице после операции по поводу рефлюкса?

После лапароскопической операции по поводу рефлюкса пребывание в больнице обычно составляет 1–2 дня. Устранение крупной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, сопутствующие заболевания или течение операции могут изменить этот срок.

Как питаться после операции?

В первые дни можно начинать с жидкой или мягкой пищи. Питание постепенно возвращается к обычному в соответствии с рекомендациями хирургической команды.

В период восстановления могут быть полезны:

• Небольшие кусочки
• Очень тщательное пережёвывание пищи
• Медленный приём пищи
• Небольшие порции
• Отказ от газированных напитков
• Если глотание затруднено — откладывание твёрдой и сухой пищи.

Нормально ли затруднение глотания после операции?

В первые недели из-за отёка в области операции возможны временное затруднение глотания или ощущение медленного прохождения пищи. У большинства пациентов это со временем уменьшается.

Если невозможно проглотить даже жидкость, есть постоянная рвота, нарастающее затруднение глотания или невозможность питаться, следует связаться с медицинской командой.

Возможны ли газы и вздутие?

После фундопликации некоторые пациенты не могут так же легко, как раньше, отрыгивать или вызвать рвоту. В связи с этим возможны:

• Вздутие живота
• Усиленное газообразование
• Раннее насыщение
• Дискомфорт после еды. Это состояние может называться «синдромом газового вздутия» (gas-bloat syndrome).

Могут помочь отказ от газированных напитков, медленный приём пищи, отказ от жевательной резинки и уменьшение заглатывания воздуха. У большинства пациентов жалобы со временем уменьшаются, но у некоторых людей могут сохраняться длительно.

Может ли рефлюкс вернуться после операции?

Операция по поводу рефлюкса может обеспечить длительный контроль, но ни один метод не гарантирует окончательного результата на всю жизнь.

Со временем жалобы могут появиться снова из-за:

• Рецидива грыжи
• Ослабления или смещения созданной фундопликационной манжеты
• Набора веса
• Новых нарушений моторики пищевода.

Появление жжения после операции не всегда означает, что рефлюкс возник снова. Прежде чем снова начинать лекарства или планировать повторную операцию, могут потребоваться эндоскопия и тесты на рефлюкс.

Когда можно вернуться к работе?

Вернуться к сидячей работе большинство пациентов могут примерно через 1–2 недели. При работе, связанной с подъёмом тяжестей или значительными физическими нагрузками, может понадобиться больше времени.

Индивидуальный план следует составлять с учётом работы пациента, размера грыжи и объёма операции.

1. Desai M, Yadlapati R, Gyawali CP, et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy Guideline on the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease: Summary and Recommendations. Gastrointestinal Endoscopy. 2025. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39692638/
2. Katz PO, Dunbar KB, Schnoll-Sussman FH, Greer KB, Yadlapati R, Spechler SJ. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. American Journal of Gastroenterology. 2022;117(1):27–56. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8754510/
3. Gyawali CP, Yadlapati R, Fass R, et al. Updates to the Modern Diagnosis of GERD: Lyon Consensus 2.0. Gut. 2024;73(2):361–371. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10846564/
4. Yadlapati R, Gyawali CP, Pandolfino JE. AGA Clinical Practice Update on the Personalized Approach to the Evaluation and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2022;20(5):984–994.e1. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9838103/
5. Targownik LE, Fisher DA, Saini SD. AGA Clinical Practice Update on De-Prescribing of Proton Pump Inhibitors: Expert Review. Gastroenterology. 2022;162(4):1334–1342. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35183361/
6. Slater BJ, Dirks RC, McKinley SK, et al. SAGES Guidelines for the Surgical Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease. Surgical Endoscopy. 2021;35:4903–4917. https://www.sages.org/publications/guidelines/guidelines-for-the-surgical-treatment-of-gastroesophageal-reflux-gerd/