Adrenale gezwellen (gezwellen van de bijnier)

De adrenale klieren, ook bijnieren genoemd, zijn kleine organen die boven op beide nieren liggen. Ze maken hormonen aan die belangrijk zijn voor het leven, zoals cortisol, aldosteron en adrenaline. Deze hormonen helpen bij het regelen van de bloeddruk, de bloedsuiker, het evenwicht van vocht en zout en de reactie van het lichaam op stress.

Een bijniergezwel is een zone in de bijnier met weefsel dat er anders uitziet dan normaal. Een groot deel van deze gezwellen wordt toevallig opgemerkt bij een computertomografie (CT) of MRI die om een andere reden wordt uitgevoerd. Daarom spreekt men van een “adrenaal incidentaloom”, dat wil zeggen een toevallig ontdekt bijniergezwel.

De overgrote meerderheid van de bijniergezwellen is goedaardig. Het meest voorkomende type is het bijnieradenoom. Daarnaast kan het gaan om een cyste, een myelolipoom dat vetweefsel bevat, een feochromocytoom dat hormonen kan afscheiden en, veel zeldzamer, bijnierkanker of de uitzaaiing van een andere kanker naar de bijnier.

Wanneer een bijniergezwel wordt vastgesteld, zoekt men een antwoord op twee basisvragen:

1. Maakt het gezwel meer hormonen aan dan nodig?
2. Zijn de kenmerken op de beeldvorming goedaardig, of is er een vermoeden van kanker?

Het plan voor behandeling en opvolging wordt bepaald op basis van het antwoord op deze twee vragen [1].

Geeft een bijniergezwel symptomen?

De meeste bijniergezwellen scheiden geen hormonen af en veroorzaken geen enkel symptoom. Gezwellen die symptomen geven, maken meestal meer hormonen aan dan normaal. De klachten die kunnen optreden, hangen af van het hormoon dat wordt aangemaakt.

Te veel cortisol

Een duidelijk verhoogde afscheiding van cortisol wordt het “syndroom van Cushing” genoemd. De volgende symptomen kunnen optreden:

• Gewichtstoename, vooral rond de buik en de romp
• Een ronder gezicht
• Een dunnere huid en snel blauwe plekken
• Spierzwakte
• Een stijging van de bloeddruk of de bloedsuiker
• Botontkalking en een verhoogd risico op breuken
• Bij vrouwen een onregelmatige menstruatie

Bij sommige patiënten is het typische uiterlijk van het syndroom van Cushing niet aanwezig, maar is de aanmaak van cortisol licht verhoogd. Dit wordt “milde autonome cortisolsecretie” genoemd. Het kan vooral verband houden met hoge bloeddruk, diabetes type 2 en botontkalking. Bij deze patiënten wordt de beslissing over een operatie niet alleen op basis van het hormoonresultaat genomen, maar op basis van de leeftijd, bijkomende aandoeningen, de kenmerken van het gezwel en de voorkeuren van de patiënt samen [1].

Te veel aldosteron

Een te grote aanmaak van het hormoon aldosteron kan leiden tot een hogere bloeddruk en een daling van het kaliumgehalte in het bloed. Daardoor kunnen de volgende klachten optreden:

• Een bloeddruk die ondanks geneesmiddelen niet onder controle te krijgen is
• De noodzaak om meer dan één bloeddrukverlagend geneesmiddel te gebruiken
• Spierzwakte of krampen
• Vermoeidheid
• Hartkloppingen

Te veel adrenalineachtige hormonen

Tumoren die feochromocytoom worden genoemd, kunnen te veel adrenaline en verwante hormonen aanmaken. Bij sommige patiënten treden de volgende klachten in aanvallen op:

• Hartkloppingen
• Hevige hoofdpijn
• Overvloedig zweten
• Beven en een angstig gevoel
• Een plotse stijging van de bloeddruk
• Pijn in de borst of de buik

Deze symptomen komen niet altijd samen voor. Als men een feochromocytoom vermoedt, is het zeer belangrijk dat de hormoontesten vóór een operatie of biopsie volledig zijn uitgevoerd.

Te veel geslachtshormonen

Zelden kunnen bijniergezwellen te veel mannelijke of vrouwelijke hormonen aanmaken. Bij vrouwen kunnen een snel toenemende beharing, een lagere stem en een onregelmatige menstruatie optreden; bij mannen borstvergroting of veranderingen in de seksuele functie. Bij deze symptomen moet zonder uitstel een beoordeling gebeuren.

Hoe ontstaan bijniergezwellen?

Bij de meeste gezwellen kan geen duidelijke oorzaak worden gevonden. Ze komen vaker voor naarmate men ouder wordt. Bepaalde zeldzame erfelijke aandoeningen kunnen een aanleg voor bijniertumoren geven. Bij mensen bij wie eerder een andere kanker werd vastgesteld, wordt apart beoordeeld of een gezwel in de bijnier een uitzaaiing (metastase) is.

De beoordeling gebeurt door het verhaal van de patiënt, het lichamelijk onderzoek, de beeldvorming en de hormoontesten samen te bekijken.

Hoe wordt de beeldvorming beoordeeld?

Voor de beoordeling van een bijniergezwel wordt meestal een computertomografie met dunne sneden gebruikt. Indien nodig kan een MRI of een speciale opnametechniek worden ingezet.

Op de beeldvorming worden de volgende kenmerken bekeken:

• De grootte van het gezwel
• Of de randen regelmatig zijn
• Of de inwendige structuur homogeen of onregelmatig is
• De densiteitswaarde gemeten op een CT zonder contrast
• De relatie met het omliggende weefsel
• Of het gezwel gegroeid is in vergelijking met eerdere beeldvorming

Gezwellen die er op een CT zonder contrast homogeen uitzien en een densiteitswaarde van 10 Hounsfield-eenheden of minder hebben, passen in grote mate bij een goedaardig adenoom. Volgens de actuele richtlijnen is het bij gezwellen die deze kenmerken duidelijk vertonen meestal niet nodig om alleen omwille van de grootte herhaaldelijk beeldvorming uit te voeren [1].

Als het resultaat van de beeldvorming niet zeker is, kunnen bijkomende onderzoeken worden uitgevoerd, zoals een CT of MRI die specifiek op de bijnieren is gericht of, bij geselecteerde patiënten, een PET-CT. Deze beslissing wordt indien mogelijk genomen na een gezamenlijke beoordeling door specialisten in radiologie, endocrinologie en chirurgie.

Welke hormoontesten worden uitgevoerd?

Welke testen worden gevraagd, hangt af van de symptomen van de patiënt, de bloeddruk en de kenmerken van het gezwel op de beeldvorming. De beoordeling kan het volgende omvatten:

• Een nachtelijke dexamethasonsuppressietest met lage dosis om te veel cortisol op te sporen
• Metanefrinetesten in het bloed of de urine bij een vermoeden van feochromocytoom
• Meting van aldosteron en renine bij hoge bloeddruk of een onverklaard laag kaliumgehalte
• Bepaalde geslachtshormonen en hormoonvoorlopers bij een vermoeden van bijnierkanker

Volgens de actuele richtlijnen is bij sommige patiënten bij wie het gezwel op een CT zonder contrast het typische beeld van een goedaardig adenoom heeft, mogelijk geen test op feochromocytoom nodig. Als de beeldvorming niet typisch is, is het daarentegen belangrijk om een feochromocytoom met metanefrinetesten uit te sluiten. Welke testen nodig zijn, wordt beslist na een beoordeling door de endocrinologie [1].

Is een naaldbiopsie nodig?

Bij bijniergezwellen wordt een naaldbiopsie niet routinematig uitgevoerd. Een biopsie kan niet altijd betrouwbaar het onderscheid maken tussen een goedaardig bijnieradenoom en bijnierkanker.

Een biopsie kan vooral worden overwogen bij geselecteerde patiënten met kanker van een ander orgaan, bij wie de vraag of het gezwel in de bijnier een uitzaaiing is, de behandeling zou veranderen. Vóór de ingreep moet een feochromocytoom absoluut worden uitgesloten. Een biopsie van een hormoonafscheidend feochromocytoom zonder voorbereiding kan een ernstige stijging van de bloeddruk en problemen met het hart en de bloedvaten veroorzaken [1].

Moet elk bijniergezwel worden geopereerd?

Nee. Het grootste deel van de gezwellen die geen hormonen afscheiden en die op de beeldvorming duidelijk goedaardige kenmerken vertonen, hoeft niet te worden geopereerd.

De beslissing over een operatie wordt niet alleen genomen op basis van de diameter van het gezwel. De volgende kenmerken worden samen beoordeeld:

• Of het gezwel hormonen aanmaakt
• Hoe het eruitziet op CT of MRI
• De grootte van het gezwel
• Of het groeit tijdens de opvolging
• De leeftijd en de algemene gezondheidstoestand van de patiënt
• Een voorgeschiedenis van kanker
• Het verwachte voordeel en de risico’s van de operatie
• De voorkeuren van de patiënt

In welke situaties kan een operatie worden overwogen?

Een operatie komt in het algemeen ter sprake in de volgende situaties:

• Gezwellen die klinisch belangrijke hoeveelheden hormonen afscheiden
• Feochromocytoom
• Een aldosteronproducerend adenoom aan één kant
• Een gezwel dat een duidelijke overmaat aan cortisol veroorzaakt
• Een vermoeden van bijnierkanker op de beeldvorming
• Een onduidelijk gezwel dat tijdens de opvolging betekenisvol groeit
• Een gezwel dat symptomen geeft doordat het op omliggende organen drukt

De opvatting dat elk gezwel van ongeveer 4 centimeter of groter zeker moet worden geopereerd, geeft de actuele aanpak niet volledig weer. Bij gezwellen van 4 centimeter of groter, met een onregelmatige inwendige structuur of een hoge densiteit op CT, wordt de kans op kanker echter zorgvuldiger beoordeeld. Voor deze patiënten wordt meestal een bespreking op een multidisciplinair overleg aanbevolen [1].

Bij gezwellen die een kleine hoeveelheid cortisol afscheiden, is de beslissing over een operatie individueel. Vooral bij patiënten met moeilijk te behandelen hoge bloeddruk, diabetes of botontkalking kan het mogelijke voordeel van een operatie worden afgewogen.

Hoe wordt de operatie uitgevoerd?

Het verwijderen van de bijnier wordt een “adrenalectomie” genoemd. Bij geschikte patiënten kan de operatie laparoscopisch (als kijkoperatie) of met een robot worden uitgevoerd, via enkele kleine sneden in de buik. Deze methoden geven meestal minder pijn en een kortere hersteltijd.

Bij gezwellen die groot zijn, waarbij men vermoedt dat ze zich naar het omliggende weefsel uitbreiden, of die aan bijnierkanker doen denken, kan een open operatie nodig zijn. Het is belangrijk dat een gezwel waarbij kanker wordt vermoed, zonder het te beschadigen en samen met het nodige omliggende weefsel wordt verwijderd. Het wordt aanbevolen deze operaties uit te voeren in centra met ervaring in bijnierchirurgie [2,3].

Moet ik vóór de operatie geneesmiddelen nemen?

Bij gezwellen die hormonen afscheiden, kan een speciale voorbereiding nodig zijn.

Bij patiënten met een feochromocytoom worden vóór de operatie meestal geneesmiddelen gebruikt die alfablokkers worden genoemd, om de bloeddruk en de hartslag te stabiliseren. Bij de meeste patiënten begint de voorbereiding ongeveer 7–14 dagen vóór de operatie. Ook de inname van vocht en zout wordt onder toezicht van de arts aangepast, rekening houdend met de toestand van het hart en de nieren van de patiënt. Een operatie zonder deze geneesmiddelen kan ernstige schommelingen van de bloeddruk veroorzaken [4].

Bij gezwellen die cortisol afscheiden, kan tijdens en na de operatie ondersteuning met geneesmiddelen die cortisone bevatten nodig zijn. De dosis van de geneesmiddelen wordt door het endocrinologisch team bepaald op basis van de hormoonresultaten.

Bijbehorende operatieLaparoscopische adrenalectomie →Lees hoe de operatie wordt uitgevoerd en hoe het herstel verloopt →

Na een bijnieroperatie via een kijkoperatie blijven de meeste patiënten ongeveer 1–3 dagen in het ziekenhuis. Na een open operatie of bij mensen met bijkomende gezondheidsproblemen kan dit langer duren.

In de eerste dagen kunnen er pijn ter hoogte van de sneden, vermoeidheid, weinig eetlust en moeite met bewegen optreden. Meestal wordt aangeraden al vroeg korte wandelingen te maken. Bij de meeste patiënten zijn de terugkeer naar het dagelijks leven en naar bureauwerk na ongeveer 2–3 weken mogelijk. Na een open operatie of bij zwaar fysiek werk kan een langere herstelperiode nodig zijn.

Wanneer een gezwel dat cortisol afscheidt, wordt verwijderd, kan het enige tijd duren voordat de andere bijnier opnieuw normaal hormonen aanmaakt. In deze periode kan het nodig zijn geneesmiddelen met cortisone te gebruiken. Deze geneesmiddelen mogen niet zonder advies van de arts worden afgebouwd of stopgezet.

Na de operatie worden de volgende zaken gecontroleerd:

• Het resultaat van het pathologisch onderzoek
• De bloeddruk en de bloedsuiker
• Het kaliumgehalte
• Cortisol en andere nodige hormonen
• De dosis van de gebruikte geneesmiddelen

Het opvolgingsplan wordt individueel opgesteld, afhankelijk van het type gezwel en de hormoonresultaten.

Neem contact op met het zorgteam bij koorts, steeds erger wordende pijn in de buik of de rug, aanhoudend braken, kortademigheid, een gevoel van flauwvallen, roodheid of afscheiding ter hoogte van de wonde.

Hoe worden gezwellen opgevolgd die niet worden geopereerd?

Bij gezwellen die op de beeldvorming duidelijk goedaardig zijn en geen hormonen afscheiden, is het meestal niet nodig de beeldvorming regelmatig te herhalen. Het wordt ook niet aanbevolen de hormoontesten voortdurend te herhalen, tenzij er nieuwe symptomen ontstaan of aandoeningen zoals hoge bloeddruk en diabetes verergeren [1].

Bij gezwellen waarvan het resultaat van de beeldvorming niet zeker is, maar waarvoor niet tot een operatie werd beslist, kan meestal binnen 6–12 maanden een controle-CT of -MRI worden overwogen. Als bij deze controle de diameter van het gezwel met meer dan 20 procent en tegelijk met minstens 5 millimeter is toegenomen, kan dat belangrijk zijn voor een nieuwe beoordeling en voor de vraag of een operatie nodig is [1].

Het opvolgingsplan is niet voor elke patiënt hetzelfde. Het wordt individueel bepaald, rekening houdend met de leeftijd, het uitzicht van het gezwel, de hormoonresultaten en bijkomende aandoeningen.

1. Fassnacht M, Tsagarakis S, Terzolo M, et al. European Society of Endocrinology Clinical Practice Guidelines on the Management of Adrenal Incidentalomas, in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. European Journal of Endocrinology. 2023;189(1):G1–G42. https://academic.oup.com/ejendo/article/189/1/G1/7198474
2. Yip L, Duh QY, Wachtel H, et al. American Association of Endocrine Surgeons Guidelines for Adrenalectomy: Executive Summary. JAMA Surgery. 2022;157(10):870–877. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35976622/
3. Fassnacht M, Dekkers OM, Else T, et al. European Society of Endocrinology Clinical Practice Guidelines on the Management of Adrenocortical Carcinoma in Adults. European Journal of Endocrinology. 2018;179(4):G1–G46. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30299884/
4. Lenders JWM, Duh QY, Eisenhofer G, et al. Pheochromocytoma and Paraganglioma: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2014;99(6):1915–1942. https://academic.oup.com/jcem/article/99/6/1915/2537399