Masas adrenales (suprarrenales)

Las glándulas adrenales, también llamadas glándulas suprarrenales, son órganos pequeños situados en la parte superior de cada riñón. Producen hormonas importantes para la vida, como el cortisol, la aldosterona y la adrenalina. Estas hormonas ayudan a regular la tensión arterial, el azúcar en sangre, el equilibrio de líquidos y sal y la respuesta del cuerpo al estrés.

Una masa adrenal es una zona de tejido diferente de lo normal que se observa en la glándula suprarrenal. Una parte importante de estas masas se descubre de forma casual durante una tomografía computarizada (TC) o una RM realizada por otro motivo. Por ello se denominan «incidentaloma adrenal», es decir, masa adrenal descubierta de forma incidental.

La gran mayoría de las masas adrenales son benignas. El tipo más frecuente es el adenoma adrenal. Aparte de este, puede tratarse de un quiste, de un mielolipoma que contiene tejido graso, de un feocromocitoma que puede secretar hormonas y, con mucha menos frecuencia, de un cáncer de la glándula suprarrenal o de la extensión de otro cáncer a la glándula suprarrenal.

Cuando se detecta una masa adrenal, se busca la respuesta a dos preguntas básicas:

1. ¿Produce la masa más hormona de la necesaria?
2. ¿Sus características en las pruebas de imagen son benignas o hacen sospechar un cáncer?

El plan de tratamiento y de seguimiento se establece según la respuesta a estas dos preguntas [1].

¿Las masas adrenales causan síntomas?

La mayoría de las masas adrenales no secretan hormonas y no causan ningún síntoma. Las masas que causan síntomas suelen producir más hormona de lo normal. Las molestias que pueden aparecer varían según la hormona producida.

Exceso de cortisol

La secreción marcadamente excesiva de cortisol se denomina «síndrome de Cushing». Pueden aparecer los siguientes síntomas:

• Aumento de peso, sobre todo alrededor del abdomen y del tronco
• Redondeamiento de la cara
• Adelgazamiento de la piel y facilidad para la aparición de hematomas
• Debilidad muscular
• Aumento de la tensión arterial o del azúcar en sangre
• Osteoporosis y aumento del riesgo de fracturas
• Alteraciones menstruales en las mujeres

En algunos pacientes no se observa el aspecto externo típico del síndrome de Cushing, pero la producción de cortisol está ligeramente aumentada. Esta situación se denomina «secreción autónoma leve de cortisol». Puede estar relacionada sobre todo con la hipertensión, la diabetes tipo 2 y la osteoporosis. En estos pacientes, la decisión de operar no se toma solo según el resultado hormonal, sino valorando conjuntamente la edad, las enfermedades asociadas, las características de la masa y las preferencias del paciente [1].

Exceso de aldosterona

La producción excesiva de la hormona aldosterona puede provocar un aumento de la tensión arterial y un descenso del nivel de potasio en sangre. Como consecuencia, pueden observarse los siguientes síntomas:

• Tensión arterial que no se controla a pesar de los medicamentos
• Necesidad de tomar más de un medicamento para la tensión
• Debilidad muscular o calambres
• Cansancio
• Palpitaciones

Exceso de hormonas similares a la adrenalina

Los tumores llamados feocromocitomas pueden producir en exceso adrenalina y hormonas similares. En algunos pacientes, las siguientes molestias aparecen en forma de crisis:

• Palpitaciones
• Dolor de cabeza intenso
• Sudoración abundante
• Temblor y sensación de inquietud
• Subida repentina de la tensión arterial
• Dolor torácico o abdominal

Estos síntomas no siempre aparecen juntos. Cuando se sospecha un feocromocitoma, es muy importante completar las pruebas hormonales antes de la operación o de una biopsia.

Exceso de hormonas sexuales

En raras ocasiones, las masas adrenales pueden producir en exceso hormonas masculinas o femeninas. En las mujeres puede aparecer un aumento rápido del vello, voz más grave y alteraciones menstruales; en los hombres, aumento del tamaño de las mamas o cambios en la función sexual. Si existen estos síntomas, la valoración debe hacerse sin demora.

¿Por qué se forman las masas adrenales?

En la mayoría de las masas no se puede determinar una causa concreta. Su frecuencia aumenta con la edad. Algunas enfermedades hereditarias poco frecuentes pueden predisponer a los tumores adrenales. En las personas con un diagnóstico previo de otro cáncer, se valora además si la masa de la glándula suprarrenal es una metástasis.

La valoración se realiza estudiando conjuntamente la historia clínica del paciente, la exploración, las pruebas de imagen y las pruebas hormonales.

¿Cómo se valoran las pruebas de imagen?

Para valorar una masa adrenal se utiliza sobre todo la tomografía computarizada de cortes finos. Cuando es necesario, puede recurrirse a la RM o a técnicas de imagen especiales.

En las pruebas de imagen se estudian las siguientes características:

• El tamaño de la masa
• Si sus bordes son regulares o no
• Si su estructura interna es homogénea o irregular
• El valor de densidad medido en la TC sin contraste
• Su relación con los tejidos de alrededor
• Si ha crecido en comparación con las pruebas de imagen previas

Las masas que se ven homogéneas en la TC sin contraste y tienen un valor de densidad de 10 unidades Hounsfield o menos son compatibles en gran medida con un adenoma benigno. Según las guías actuales, en las masas que presentan claramente estas características no suele ser necesario repetir una y otra vez las pruebas de imagen solo por su tamaño [1].

Si el resultado de la prueba de imagen no es concluyente, pueden realizarse exploraciones adicionales, como una TC o RM específicas para las glándulas suprarrenales o, en pacientes seleccionados, una PET-TC. Esta decisión debe tomarse, si es posible, con la valoración conjunta de especialistas en radiología, endocrinología y cirugía.

¿Qué pruebas hormonales se realizan?

Las pruebas solicitadas se determinan según los síntomas del paciente, su tensión arterial y las características de la masa en las pruebas de imagen. La valoración puede incluir:

• Prueba de supresión nocturna con dosis baja de dexametasona para estudiar el exceso de cortisol
• Pruebas de metanefrinas en sangre o en orina cuando se sospecha un feocromocitoma
• Medición de aldosterona y renina si hay tensión arterial alta o un descenso de potasio sin explicación
• Algunas hormonas sexuales y precursores hormonales si se sospecha un cáncer adrenal

Según las guías actuales, en algunos pacientes con un aspecto típico de adenoma benigno en la TC sin contraste puede no ser necesaria la prueba de feocromocitoma. En cambio, si la imagen no es típica, es importante descartar el feocromocitoma con pruebas de metanefrinas. Qué pruebas son necesarias debe decidirse tras la valoración de endocrinología [1].

¿Es necesaria una biopsia con aguja?

En las masas adrenales no se realiza de forma rutinaria una biopsia con aguja. La biopsia no siempre permite distinguir de forma fiable entre un adenoma adrenal benigno y un cáncer de la glándula suprarrenal.

La biopsia puede plantearse sobre todo en pacientes seleccionados que tienen un cáncer de otro órgano y en los que saber si la masa de la glándula suprarrenal es una metástasis cambiaría el tratamiento. Antes del procedimiento debe descartarse sin falta un feocromocitoma. Realizar una biopsia sin preparación previa en un feocromocitoma que secreta hormonas puede causar una subida grave de la tensión arterial y problemas cardiovasculares [1].

¿Todas las masas adrenales requieren una operación?

No. La mayor parte de las masas que no secretan hormonas y presentan claramente características benignas en las pruebas de imagen no requieren operación.

La decisión de operar no se toma solo según el diámetro de la masa. Se valoran conjuntamente las siguientes características:

• Si produce hormonas o no
• Su aspecto en la TC o la RM
• El tamaño de la masa
• Si crece durante el seguimiento
• La edad y el estado general de salud del paciente
• Antecedentes de cáncer previo
• El beneficio esperado y los riesgos de la operación
• Las preferencias del paciente

¿En qué casos puede plantearse una operación?

En general, la operación se plantea en las siguientes situaciones:

• Masas que secretan una cantidad de hormona clínicamente importante
• Feocromocitoma
• Adenoma productor de aldosterona unilateral
• Masa que provoca un exceso marcado de cortisol
• Sospecha de cáncer adrenal en las pruebas de imagen
• Masa indeterminada que muestra un crecimiento significativo durante el seguimiento
• Masa que causa síntomas al comprimir los órganos vecinos

La idea de que toda masa de aproximadamente 4 centímetros o más debe operarse obligatoriamente no refleja con exactitud el enfoque actual. No obstante, en las masas de 4 centímetros o más, con una estructura interna irregular o con una densidad alta en la TC, la probabilidad de cáncer se valora con más atención. Para estos pacientes se recomienda en la mayoría de los casos la valoración por un comité multidisciplinar [1].

En las masas que secretan cortisol de forma leve, la decisión de operar es individual. El posible beneficio de la operación puede valorarse sobre todo en pacientes con hipertensión difícil de tratar, diabetes u osteoporosis.

¿Cómo se realiza la operación?

La extirpación de la glándula suprarrenal se denomina «adrenalectomía». En pacientes adecuados, la operación puede realizarse por vía laparoscópica o robótica, a través de varias incisiones pequeñas en el abdomen. Estos métodos suelen proporcionar menos dolor y un tiempo de recuperación más corto.

En las masas grandes, con sospecha de extensión a los tejidos de alrededor o que hacen pensar en un cáncer adrenal, puede ser necesaria una cirugía abierta. Es importante que la masa con sospecha de cáncer se extirpe sin fragmentarse y junto con los tejidos de alrededor que sea necesario. Se recomienda que estas operaciones se realicen en centros con experiencia en cirugía adrenal [2,3].

¿Es necesario tomar medicamentos antes de la operación?

En las masas que secretan hormonas puede ser necesaria una preparación especial.

En los pacientes con diagnóstico de feocromocitoma, antes de la operación suelen utilizarse medicamentos llamados alfabloqueantes para estabilizar la tensión arterial y la frecuencia cardíaca. En la mayoría de los pacientes, la preparación comienza aproximadamente 7–14 días antes de la operación. La ingesta de líquidos y de sal también se ajusta bajo supervisión médica, teniendo en cuenta el estado cardíaco y renal del paciente. Operar directamente sin utilizar estos medicamentos puede causar oscilaciones graves de la tensión arterial [4].

En las masas que secretan cortisol, en cambio, puede ser necesario un tratamiento de apoyo con medicamentos que contienen cortisona durante y después de la operación. La dosis de los medicamentos la determina el equipo de endocrinología según los resultados hormonales.

Operación relacionadaAdrenalectomía laparoscópica →Lea cómo se realiza la operación y cómo es el proceso de recuperación →

Después de las operaciones adrenales laparoscópicas, la estancia en el hospital es de aproximadamente 1–3 días en la mayoría de los pacientes. En las operaciones abiertas o en las personas con otros problemas de salud, este periodo puede ser más largo.

En los primeros días puede haber dolor en las zonas de las incisiones, cansancio, falta de apetito y dificultad al moverse. Por lo general se recomienda empezar pronto con paseos suaves. En la mayoría de los pacientes, la vuelta a la vida diaria y a un trabajo de oficina puede producirse en aproximadamente 2–3 semanas. Si se trata de una operación abierta o de un trabajo físico pesado, puede necesitarse un periodo de recuperación más largo.

Cuando se extirpa una masa que secreta cortisol, la otra glándula suprarrenal puede tardar en volver a producir hormonas con normalidad. Durante este periodo puede ser necesario tomar medicamentos que contienen cortisona. Estos medicamentos no deben reducirse ni suspenderse sin indicación médica.

Después de la operación se controlan los siguientes aspectos:

• El resultado de anatomía patológica
• La tensión arterial y el azúcar en sangre
• El nivel de potasio
• El cortisol y las demás hormonas necesarias
• Las dosis de los medicamentos que se toman

El plan de seguimiento se prepara de forma individual según el tipo de masa y los resultados hormonales.

Si aparece fiebre, dolor abdominal o de espalda que va en aumento, vómitos persistentes, dificultad para respirar, sensación de desmayo, enrojecimiento o secreción en la herida, debe ponerse en contacto con el equipo sanitario.

¿Cómo se realiza el seguimiento de las masas que no se operan?

En las masas claramente benignas en las pruebas de imagen y que no secretan hormonas, no suele ser necesario repetir periódicamente las pruebas de imagen. Tampoco se recomienda repetir de forma continua las pruebas hormonales, salvo que aparezca un síntoma nuevo o empeoren enfermedades como la hipertensión o la diabetes [1].

En las masas cuyo resultado de imagen no es concluyente pero en las que no se ha decidido operar, suele plantearse una TC o RM de control en un plazo de 6–12 meses. En este control, un crecimiento del diámetro de la masa de más del 20 por ciento y, al mismo tiempo, de al menos 5 milímetros puede ser importante para una nueva valoración y para la decisión de operar [1].

El plan de seguimiento no es el mismo para todos los pacientes. Se establece de forma individual teniendo en cuenta la edad, el aspecto de la masa, los resultados hormonales y las enfermedades asociadas.

1. Fassnacht M, Tsagarakis S, Terzolo M, et al. European Society of Endocrinology Clinical Practice Guidelines on the Management of Adrenal Incidentalomas, in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. European Journal of Endocrinology. 2023;189(1):G1–G42. https://academic.oup.com/ejendo/article/189/1/G1/7198474
2. Yip L, Duh QY, Wachtel H, et al. American Association of Endocrine Surgeons Guidelines for Adrenalectomy: Executive Summary. JAMA Surgery. 2022;157(10):870–877. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35976622/
3. Fassnacht M, Dekkers OM, Else T, et al. European Society of Endocrinology Clinical Practice Guidelines on the Management of Adrenocortical Carcinoma in Adults. European Journal of Endocrinology. 2018;179(4):G1–G46. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30299884/
4. Lenders JWM, Duh QY, Eisenhofer G, et al. Pheochromocytoma and Paraganglioma: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2014;99(6):1915–1942. https://academic.oup.com/jcem/article/99/6/1915/2537399