肝脏肿瘤

肝脏肿瘤是一个总称，指在肝脏中发现与正常组织不同的组织或肿物。“肿瘤”或“肿物”一词并不总是意味着癌症。如今由于超声、计算机断层扫描（CT）和MRI（磁共振成像）检查的广泛应用，不引起任何不适的良性肝脏病变也经常被发现 [1]。

肝脏肿物一般分为三类：

肝脏良性肿瘤

这类病变不是癌症，大多是在因其他原因进行的影像学检查中偶然发现的。最常见的有：

• 血管瘤： 由肝脏内的血管结构发展而来的良性肿物，大多不需要治疗。
• 局灶性结节性增生（FNH）： 通常见于健康肝脏的良性病变，没有癌变风险。
• 肝细胞腺瘤： 一种较少见的肿物。由于某些亚型有增大、出血或少数情况下恶变的风险，可能需要更密切的随访或治疗。
• 单纯性肝囊肿： 内含液体、大多无害的结构 [1,2]。

起源于肝脏自身组织的癌症

这类癌症称为“原发性肝癌”。主要类型有：

• 肝细胞癌（HCC）： 起源于肝细胞，是成年人中最常见的原发性肝癌。
• 肝内胆管癌： 起源于肝内胆管的癌症 [3–6]。

这两种疾病的危险因素、生物学特性和治疗方法各不相同。

肝转移瘤

在其他器官发生的癌症扩散到肝脏，称为肝转移。以结肠癌和直肠癌为主，胰腺癌、胃癌、乳腺癌、肺癌及其他一些癌症都可能扩散到肝脏。

转移瘤并不是肝脏本身的癌症。例如，结肠癌扩散到肝脏，不被视为“肝癌”，而是“已发生肝转移的结肠癌”。治疗根据癌症的原发器官和病变范围来制定 [7]。

肝脏肿瘤可能引起哪些症状？

小的肝脏肿物大多不引起任何症状。当肿物增大或影响肝脏功能时，可能出现以下不适：

• 右上腹疼痛、压迫感或饱胀感
• 食欲下降和早饱
• 不明原因的体重下降
• 乏力和疲倦
• 恶心
• 腹胀或腹腔积液
• 眼睛和皮肤发黄
• 尿色加深和大便颜色变浅
• 皮肤瘙痒
• 容易出现瘀青或出血

这些症状可能有许多不同的原因，本身并不意味着癌症。但持续存在或逐渐加重的不适需要由医生评估。

肝细胞癌的危险因素有哪些？

HCC大多发生在患有长期肝病的人身上。主要危险因素有：

• 肝硬化
• 慢性乙型肝炎病毒感染
• 慢性丙型肝炎病毒感染
• 酒精相关性肝病
• 代谢功能障碍相关脂肪性肝病
• 肥胖和2型糖尿病
• 某些遗传性肝病
• 长期接触一种称为黄曲霉毒素的毒素

对于肝硬化患者和属于某些高风险人群的人，为及早发现HCC，通常建议每六个月进行一次肝脏超声检查，必要时加做AFP（甲胎蛋白）血液检测进行筛查。具体的随访计划根据个人的肝病情况确定 [3,4]。

良性肿瘤是怎样形成的？

大多数血管瘤和FNH找不到明确的原因。而肝细胞腺瘤在部分人中可能与以下因素有关：

• 含雌激素的避孕药
• 使用合成代谢类固醇
• 体重超标和代谢性疾病
• 某些罕见的遗传性疾病。未经医生评估，不应自行停用药物 [1,2]。

肝脏发现肿物时，首先要回答以下问题：

• 肿物是良性还是恶性？
• 它起源于肝脏本身，还是从其他器官扩散而来？
• 是单发还是多发？
• 它与血管或胆管的关系如何？
• 肝脏的其余部分是否足够健康？

影像学检查

诊断中最常用的检查有：

• 超声检查： 常用于肝脏的初步评估，不含辐射。
• 增强多期CT： 显示肿物在哪个时相摄取造影剂、与血管的关系以及腹腔内的其他结构。
• 肝脏增强MRI： 在详细评估肿物结构和鉴别各种良性病变方面非常有价值。
• PET-CT： 并非每个肝脏肿物都需要；在某些癌症中可用于确定病变范围。

超声上看到的肿物并不都是肿瘤。局灶性脂肪缺失区或局灶性脂肪浸润等情况也可呈现肿物样表现。因此，要作出明确评估，大多需要增强CT或MRI [1,3]。

血液检查

医生可能会安排以下检查：

• 肝功能检查
• 血常规和凝血功能检查
• 乙型肝炎和丙型肝炎检测
• 肾功能检查
• AFP
• CEA和CA 19-9等部分肿瘤标志物

肿瘤标志物有助于诊断，但仅凭它不能确诊癌症。结果正常不能完全排除癌症，结果升高也不一定意味着癌症。

每个肝脏肿物都要做活检吗？

不是。血管瘤、FNH或肝硬化患者中的典型HCC等部分病变，可由经验丰富的放射科医生通过合适的影像学检查可靠地识别。在这些情况下，可能不需要活检。

如果影像学表现不能确定、患者已知患有其他癌症，或检查结果会改变治疗方案，可进行穿刺活检。是否活检应由多学科团队在评估出血风险和肿物特点后决定 [1,3,4]。

治疗因肿物的类型、数量、大小和位置而异。肝脏的功能储备、是否存在肝硬化、病变是否扩散到其他器官以及患者的全身健康状况也会影响决定。

因此，由肝胆外科医生、消化内科或肝病科专家、肿瘤内科医生、介入放射科医生、放射肿瘤科医生、放射科医生和病理科医生组成的多学科团队对肝脏肿瘤进行评估十分重要 [3–7]。

肝脏良性肿瘤如何治疗？

血管瘤

影像学上具有典型特征且不引起不适的血管瘤，大多不需要治疗。体积大本身并不总是手术的理由。如有明显增大、诊断存疑、压迫周围器官或出现少见并发症，可考虑治疗 [1,2]。

局灶性结节性增生

典型的FNH不会癌变，大多不需要治疗或持续影像学随访。如果诊断不确定，或认为不适确实由该肿物引起，可进行进一步评估 [1]。

肝细胞腺瘤

腺瘤的治疗根据肿物的大小、亚型、患者的性别以及是否增大来确定。

可建议在医生指导下停用含雌激素的药物、停止使用合成代谢类固醇以及减轻超标的体重。部分腺瘤通过这些措施可以缩小。

对于男性发现的腺瘤、某些特定分子亚型、持续增大或保持在约5厘米及以上的病变，更常考虑手术。原因在于出血和恶变的风险 [1,2]。

肝细胞癌如何治疗？

HCC的治疗不仅要看肿瘤的分期，肝脏的功能储备也很重要。主要选择如下：

• 肝切除术： 通过手术切除含有肿瘤的那部分肝脏。剩余的肝组织需要足够且健康。
• 肝移植： 在部分特定患者中，可同时治疗肿瘤和潜在的肝硬化。是否适合根据肿瘤的数量、大小、血管受累情况和其他医学特点来确定。
• 消融： 用射频或微波能量将小肿瘤烧灼消灭。
• 经动脉治疗： 包括通过到达供应肿瘤的血管注入药物和栓塞物质（TACE），或植入放射性微粒（TARE/放射性栓塞）等方法。
• 放射治疗： 在部分患者中，可采用立体定向体部放射治疗等精准方法。
• 全身治疗： 晚期可采用作用于免疫系统的药物、靶向治疗或二者联合。

现行指南将适合患者的免疫联合治疗列为晚期HCC的主要选择之一。但治疗的选择需根据肝功能、出血风险、合并疾病和既往治疗因人而异 [3–5]。

肝内胆管癌如何治疗？

如果病变局限于肝脏且可以安全切除，基本治疗是将肿瘤连同周围足够的正常组织和区域淋巴结一并切除。

对于无法手术或已扩散到其他部位的病变，可采用化疗、免疫治疗，在部分患者中还可采用局部治疗。晚期病变中，对肿瘤组织进行分子检测十分重要。存在FGFR2、IDH1、BRAF、HER2、NTRK和MSI/dMMR等特征，可为部分患者提供靶向药物或免疫治疗的选择 [6]。

肝转移瘤如何治疗？

转移瘤的治疗根据癌症的原发器官来制定。治疗选择可包括：

• 全身化疗
• 靶向药物或免疫治疗
• 肝切除术
• 消融
• TACE或放射性栓塞
• 立体定向放射治疗
• 以不同顺序联合应用上述方法。

尤其是来源于结肠癌和直肠癌、且局限于肝脏的转移瘤，手术切除可使部分患者获得长期的疾病控制和治愈机会。部分起初无法手术的转移瘤，在经药物治疗缩小后可能变得适合手术。因此，即使初次评估时看起来无法手术，听取肝胆外科的意见也可能有所帮助 [7]。

肝脏手术后如何恢复？

切除部分肝脏后，剩余的健康部分可随时间增大体积。这称为肝脏的再生能力。但为保证手术安全，必须保留足够数量且功能良好的肝组织。

手术是微创还是开放进行、切除的肝脏量、是否存在肝硬化以及个人的全身状况，都会影响恢复时间。

手术后：

• 进行疼痛控制。
• 尽早开始下床行走和呼吸锻炼。
• 逐步恢复饮食。
• 监测肝功能和血液指标。
• 采取预防血栓形成的措施。

小型手术的住院时间可能为数天；范围较大的肝脏手术住院时间可能更长。大多数患者在数周内逐步恢复日常生活。

为什么定期随访很重要？

随访的目的是：

• 及早发现已治疗肿瘤的复发
• 评估肝脏是否出现新的病变
• 控制肝硬化或肝炎等潜在疾病
• 监测治疗对肝功能的影响
• 在营养、体重下降和生活质量问题方面提供支持。

随访中可采用体格检查、血液检查、肿瘤标志物以及增强CT或MRI。复查的频率根据肿瘤的类型、分期和所接受的治疗因人而异地确定。

手术后如出现高热、逐渐加重的腹痛、黄疸、明显腹胀、持续呕吐、呼吸困难、意识改变或伤口处有分泌物，应立即与医疗团队联系。

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