Паховая грыжа

Паховая грыжа — это выхождение жировой ткани или части кишки из брюшной полости через слабое место брюшной стенки в паховую область. Обычно её замечают как выпячивание, которое становится заметнее в положении стоя, при кашле или натуживании.

Грыжи паховой области делятся на две основные группы:

• Паховая (ингвинальная) грыжа: развивается из пахового канала и особенно часто встречается у мужчин.
• Бедренная (феморальная) грыжа: развивается из канала, расположенного ниже паховой связки. Встречается реже, однако у женщин относительно чаще и имеет более высокий риск ущемления.

Паховая грыжа может возникнуть в любом возрасте. Она чаще встречается у мужчин, но может появиться и у женщин.

Грыжевое отверстие в брюшной стенке не закрывается под действием лекарств, упражнений или бандажа. Стойкое анатомическое восстановление возможно только хирургическим путём. Вместе с тем не каждую паховую грыжу нужно оперировать сразу после постановки диагноза. Решение о необходимости и сроках операции принимается индивидуально, с учётом имеющихся жалоб и клинического состояния пациента [1,2].

Большинство паховых грыж не являются неотложным состоянием. Однако если содержимое грыжи ущемляется и не может вернуться в брюшную полость, развивается «инкарцерация», а если нарушается кровоснабжение ущемлённой кишки — «странгуляция». Странгуляция (удушение) — серьёзное состояние, требующее срочной операции.

Какие симптомы вызывает паховая грыжа?

Самый частый симптом — выпячивание в паху. Это выпячивание:

• Может становиться заметнее в положении стоя.
• Может увеличиваться при кашле, натуживании или подъёме тяжестей.
• Может уменьшаться или полностью исчезать в положении лёжа.
• У некоторых пациентов его можно мягко вправить рукой.
• У мужчин может распространяться в мошонку.

Выпячивание могут сопровождать следующие жалобы:

• Боль в паху
• Ощущение жжения или покалывания
• Чувство тяжести и давления
• Дискомфорт, усиливающийся при длительном стоянии
• Боль во время физических упражнений
• Ноющая боль, усиливающаяся при кашле или натуживании
• У мужчин — дискомфорт, распространяющийся в область яичка

Небольшие грыжи иногда проявляются только болью, без выпячивания. Вместе с тем не каждая боль в паху вызвана грыжей.

Почему возникает паховая грыжа?

В развитии паховой грыжи важную роль играют строение тканей брюшной стенки и естественные отверстия в паховом канале. У некоторых людей может быть врождённая предрасположенность; другие грыжи возникают в результате ослабления соединительной ткани с возрастом.

Факторы, которые могут повышать риск или способствовать тому, что имеющаяся грыжа становится заметнее:

• Мужской пол
• Пожилой возраст
• Паховая грыжа у родственников
• Заболевания, влияющие на строение соединительной ткани
• Курение
• Хронический кашель
• Длительные запоры и натуживание
• Затруднённое мочеиспускание
• Ранее перенесённая операция по поводу грыжи с противоположной стороны
• Некоторые операции на брюшной полости и предстательной железе
• Тяжёлый физический труд

Подъём тяжестей сам по себе не всегда вызывает грыжу. Однако если в брюшной стенке уже есть слабое место или небольшая грыжа, он может сделать выпячивание и жалобы более выраженными.

Достаточно ли осмотра?

У большинства пациентов диагноз паховой грыжи можно поставить при осмотре. Врач осматривает паховую область в положении стоя и лёжа. Пациента могут попросить покашлять или натужиться, чтобы проверить, появляется ли выпячивание.

У мужчин особо оценивается, распространяется ли выпячивание в мошонку, а у женщин — вероятность бедренной грыжи.

Когда нужно УЗИ?

Если при осмотре выявлена явная грыжа, УЗИ нужно не каждому пациенту.

УЗИ может быть назначено в следующих случаях:

• Выпячивание не видно при осмотре
• Несмотря на боль в паху, грыжу не удаётся чётко определить
• Подозрение на небольшую или глубоко расположенную грыжу
• Вероятность лимфатического узла, расширения вен или другого образования в паху
• Подозрение на бедренную грыжу у женщин
• Подозрение на рецидив после операции

Проведение УЗИ в динамическом режиме — в положении стоя, при кашле и натуживании — может повысить точность диагностики.

Нужны ли МРТ или компьютерная томография?

Если подозрение на грыжу сохраняется несмотря на результаты осмотра и УЗИ, может использоваться динамическая МРТ. Компьютерная томография (КТ) же может быть полезна особенно в неотложных ситуациях, при подозрении на кишечную непроходимость или другое заболевание брюшной полости.

То, что на визуализации видна небольшая грыжа, не означает, что боль в паху обязательно вызвана именно ею. Боль в паху могут вызывать также заболевания тазобедренного сустава, перенапряжение мышц и сухожилий, ущемление нерва, проблемы мочевыводящих путей и лимфатические узлы.

Нужно ли оперировать каждую паховую грыжу?

При паховых грыжах, вызывающих симптомы, обычно рекомендуется плановое хирургическое восстановление. В пользу решения об операции говорят боль, увеличение грыжи, ограничение повседневной активности или трудности с вправлением грыжи.

Вместе с тем лечение грыжи может различаться в зависимости от пола и особенностей пациента.

У каких пациентов может рассматриваться наблюдение?

У мужчин без жалоб или с очень слабыми жалобами, у которых повседневная активность не нарушена и грыжа легко вправляется, может применяться подход «наблюдение и ожидание».

Если выбран этот подход, пациенту следует объяснить:

• Что грыжа со временем может увеличиться
• Что может появиться боль
• При каких симптомах нужно обратиться к врачу пораньше
• Признаки острого ущемления.

Долгосрочные исследования показывают, что значительная часть таких мужчин со временем оперируется из-за боли или увеличения грыжи. При двенадцатилетнем наблюдении примерно две трети наблюдавшихся мужчин впоследствии перешли к операции [3].

Таким образом, наблюдение не приводит к излечению грыжи; оно означает отсрочку операции до появления жалоб.

Подходит ли наблюдение женщинам?

При выявлении грыжи паховой области у небеременных женщин длительное наблюдение, как правило, не рекомендуется. У женщин вероятность бедренной грыжи и риск острого ущемления выше, чем у мужчин.

Поэтому женщинам рекомендуется своевременная плановая операция и по возможности лапароэндоскопические методы, позволяющие одновременно оценить паховое и бедренное отверстия [1,2].

Часть выпячиваний в паху, появляющихся во время беременности, может быть не настоящей грыжей, а расширением вен круглой связки матки. У беременных решение о лечении должно приниматься совместно акушерами-гинекологами и хирургами.

Используется ли сетка при операции по поводу паховой грыжи?

Сегодня при большинстве паховых грыж у взрослых выполняется ненатяжная пластика с использованием синтетического сетчатого импланта (сетки, mesh).

Сетка:

• Поддерживает слабый участок брюшной стенки на большой площади.
• Уменьшает необходимость сшивать ткани друг с другом с натяжением.
• При правильной технике снижает риск рецидива.

Вид, размер и способ установки сетки определяются техникой операции и особенностями пациента.

Сетка — инородный материал, и в редких случаях она может вызывать инфекцию, хроническую боль, сморщивание или проблемы, связанные с окружающими тканями. Однако у подходящего пациента и при правильной технике её польза, как правило, превышает риски [1,2].

Можно ли сделать операцию без сетки?

Операции без сетки, выполняемые с использованием собственных тканей пациента, могут применяться у отобранных пациентов. Согласно современным клиническим рекомендациям, методом без сетки с наиболее сильной доказательной базой является пластика по Шолдайсу (Shouldice).

Пластика без сетки может рассматриваться у отобранных пациентов:

• Которые не хотят использования сетки
• С подходящими характеристиками грыжи и тканей
• У которых применение сетки может быть нежелательно из-за инфекции
• Которые могут обратиться к хирургу, имеющему опыт в этой технике.

Операция без сетки подходит не каждому пациенту. Результаты существенно зависят от опыта хирурга в этой области [1].

Как выполняется открытая операция по поводу паховой грыжи?

При открытой пластике делается разрез в паховой области. Грыжевой мешок возвращается в брюшную полость, а слабый участок, как правило, укрепляется сеткой.

Один из наиболее часто применяемых открытых методов — пластика по Лихтенштейну.

Открытая операция может быть предпочтительна:

• При некоторых односторонних грыжах
• У пациентов с повышенным риском общего наркоза
• При больших грыжах, спускающихся в мошонку
• У пациентов, ранее перенёсших некоторые операции на нижних отделах живота
• В ситуациях, когда закрытый метод не подходит.

У подходящих пациентов и в опытных командах открытая пластика может выполняться под местной или регионарной анестезией.

Как выполняется закрытая операция по поводу паховой грыжи?

При закрытой операции доступ к пространству позади брюшной стенки осуществляется через несколько небольших разрезов с помощью камеры и тонких хирургических инструментов. Содержимое грыжи возвращается на место, а слабый участок паховой области изнутри укрепляется большой сеткой.

Существует два основных лапароэндоскопических метода:

• TEP: пластика выполняется в пространстве между брюшной стенкой и брюшиной без входа в брюшную полость.
• TAPP: выполняется вход в брюшную полость, затем брюшина вскрывается, область грыжи восстанавливается, и брюшина снова ушивается.

Оба метода — TEP и TAPP — в опытных руках эффективны и безопасны. Выбор метода определяется особенностями пациента и опытом хирурга [1].

Каковы преимущества закрытой операции?

• Меньшая боль в ранний период
• Более быстрое возвращение к повседневной активности
• Снижение риска хронической боли
• Возможность оценить обе паховые области через одни и те же разрезы — такие преимущества может давать закрытая операция.

Закрытая пластика может быть предпочтительна прежде всего:

• При двусторонних грыжах
• При грыжах, рецидивировавших после ранее выполненной открытой операции
• При паховых грыжах у женщин
• У подходящих пациентов, желающих быстро вернуться к повседневной жизни.

Вместе с тем она требует общего наркоза и имеет свои специфические риски, такие как повреждение органов брюшной полости или сосудов. Результаты зависят от опыта хирурга в лапароэндоскопической хирургии грыж.

Нужна ли роботизированная операция?

Пластика паховой грыжи может выполняться и роботизированным методом. Основной принцип пластики сходен с закрытым методом TAPP.

Роботизированная хирургия может давать некоторые технические удобства, однако она нужна не при каждой паховой грыже. Имеющиеся данные не показывают, что при стандартных неосложнённых паховых грыжах роботизированный метод даёт каждому пациенту явное преимущество по сравнению с опытной лапароскопической пластикой.

При выборе метода важнее не используемая технология, а опыт хирурга, правильный отбор пациентов и надёжная пластика.

Какой метод выбирают при рецидивной грыже?

Как правило, предпочтение отдаётся методу, который работает вне ранее использованного операционного слоя:

• Если грыжа ранее была устранена открытым передним доступом, при рецидиве может рассматриваться TEP или TAPP.
• Если грыжа ранее была устранена методом TEP или TAPP, при рецидиве может быть предпочтителен открытый передний доступ.

Грыжи, рецидивировавшие более одного раза или сопровождающиеся хронической болью, целесообразно оценивать в опытных центрах хирургии грыж [1,2].

Как выполняется экстренная операция по поводу грыжи?

Если содержимое грыжи ущемлено или нарушено кровоснабжение кишки, необходима срочная операция.

Во время операции:

• Ущемлённые ткани освобождаются.
• Оценивается кровоснабжение кишки.
• При наличии участка кишки, утратившего жизнеспособность, он может быть удалён.
• Грыжевое отверстие ушивается.

Решение о том, использовать ли сетку, принимается с учётом повреждения кишки, инфекции и степени загрязнения операционного поля.

Связанная операцияПластика грыжи →Прочитайте, как выполняется операция и как проходит восстановление →

Сколько времени проводят в больнице?

Большинство неосложнённых операций по поводу паховой грыжи могут выполняться в режиме стационара одного дня. Пациент может быть выписан в тот же день. В пожилом возрасте, при сопутствующих заболеваниях, большой грыже или экстренной операции пребывание в больнице может удлиниться.

Какие жалобы после операции могут быть нормальными?

В первые дни могут наблюдаться:

• Боль в области разреза
• Небольшой отёк
• Синяки
• Ощущение уплотнения в паху
• У мужчин — синяк или отёк мошонки
• Временное скопление жидкости на месте грыжи.

Скопление жидкости на месте грыжи называется серомой. Она может возникать особенно после больших грыж, и пациенту может казаться, что грыжа вернулась. Большинство сером со временем уменьшаются сами; не каждую серому нужно пунктировать иглой.

Когда я смогу ходить после операции?

Обычно пациент может начать ходить в день операции. Ранняя активизация:

• Снижает риск образования тромбов в сосудах.
• Помогает восстановлению работы кишечника.
• Ускоряет возвращение к повседневной жизни.

Подъём по лестнице, вставание и садиться, лёгкие повседневные дела можно выполнять в той мере, в какой позволяет боль.

Нужно ли ждать 4–6 недель, прежде чем поднимать тяжести?

Убедительных научных данных в пользу строгого 4–6-недельного запрета на нагрузки, единого для всех, после неосложнённой пластики паховой грыжи нет.

Современные клинические рекомендации поддерживают раннее возвращение пациентов к обычной повседневной активности в той мере, в какой позволяет боль [2]. Ходьбу и лёгкие дела можно начинать сразу.

Подъём тяжестей и интенсивные упражнения следует увеличивать постепенно — с учётом:

• Метода операции
• Размера грыжи
• Боли пациента
• Физической нагрузки на работе
• Оценки хирурга во время операции.

Не следует через силу выполнять движения, вызывающие боль или выраженное натяжение в паху. При больших, спускающихся в мошонку, рецидивных или экстренно оперированных грыжах могут потребоваться более длительные ограничения.

Когда я смогу вернуться к работе?

Вернуться к сидячей или лёгкой работе большинство пациентов могут в срок от нескольких дней до 1–2 недель.

При работе, связанной с подъёмом тяжестей, срок возвращения может быть больше. Единого обязательного срока возвращения к работе нет; план составляется индивидуально с учётом метода операции, уровня боли и характера работы.

Может ли после операции быть хроническая боль?

Боль в первые недели после операции — ожидаемое явление. Боль, длящаяся более трёх месяцев и влияющая на повседневную жизнь, расценивается как хроническая послеоперационная паховая боль.

Риск хронической боли может быть выше:

• У пациентов с сильной болью до операции
• У молодых пациентов
• У женщин
• При рецидивных грыжах
• У пациентов, испытывающих сильную боль в раннем послеоперационном периоде.

Если более трёх месяцев сохраняются жжение, покалывание, онемение или боль, отдающая в яичко, необходима оценка. В лечении могут применяться лекарства, физиотерапия, блокады нервов и у отобранных пациентов — хирургические варианты [1,2].

При каких симптомах мне нужно обратиться к врачу?

После операции следует связаться с медицинской командой в следующих случаях:

• Боль, которая усиливается или не проходит, несмотря на обезболивающие
• Высокая температура
• Усиливающееся покраснение или гнойные выделения в области разреза
• Постоянная тошнота и рвота
• Выраженное вздутие живота
• Невозможность помочиться
• Быстро нарастающий отёк или сильная боль в яичке
• Одышка или односторонний отёк ноги

1. Stabilini C, van Veenendaal N, Aasvang E, et al. Update of the International HerniaSurge Guidelines for Groin Hernia Management. BJS Open. 2023;7(5):zrad080. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10588975/
2. The HerniaSurge Group. International Guidelines for Groin Hernia Management. Hernia. 2018;22:1–165. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5809582/
3. Van den Dop LM, Sneiders D, Kleinrensink GJ, et al. Twelve-Year Outcomes of Watchful Waiting Versus Surgery of Mildly Symptomatic or Asymptomatic Inguinal Hernia in Men Aged 50 Years and Older: A Randomised Controlled Trial. eClinicalMedicine. 2023;65:102292. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10626166/
4. Yeow M, Aiolfi A, Lomanto D, et al. Watchful Waiting to Surgery in Men with Mildly Symptomatic or Asymptomatic Inguinal Hernia: Individual Participant Data Meta-analysis of Long-term Follow-up of Randomised Controlled Trials. Hernia. 2024;28:1909–1914. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39046678/