Calculs de la vésicule biliaire

La vésicule biliaire est un petit organe situé sous le foie. Elle stocke la bile produite par le foie et l’envoie dans l’intestin grêle, en particulier après les repas contenant des graisses. La bile est un liquide naturel qui aide à la digestion des graisses.

Lorsque l’équilibre des substances contenues dans la bile, comme le cholestérol, les sels biliaires et la bilirubine, est perturbé, des calculs peuvent se former dans la vésicule biliaire. La présence de calculs dans la vésicule biliaire est appelée en langage médical « cholélithiase ».

Les calculs de la vésicule biliaire sont très fréquents dans la population. Chez de nombreuses personnes, ils peuvent rester silencieux pendant des années sans provoquer aucune plainte. Chez d’autres, en revanche, ils peuvent provoquer des crises douloureuses, une inflammation de la vésicule biliaire, une obstruction du canal biliaire ou une inflammation du pancréas.

Quels symptômes un calcul de la vésicule biliaire peut-il provoquer ?

La plupart des calculs de la vésicule biliaire ne donnent pas de symptômes. Lorsque des symptômes apparaissent, la plainte la plus fréquente est la « douleur biliaire », appelée en langage médical « colique biliaire ».

Les caractéristiques typiques de la douleur biliaire sont les suivantes :

• Elle est ressentie dans la partie supérieure droite de l’abdomen ou au creux de l’estomac
• Elle dure généralement plus de 30 minutes
• Elle peut se prolonger jusqu’à plusieurs heures
• Elle peut irradier vers l’épaule droite, le dos ou sous l’omoplate droite
• Elle peut s’accompagner de nausées et de vomissements
• Chez certaines personnes, elle commence en particulier après un repas gras ou copieux
• Elle peut réveiller la nuit

Bien que son nom contienne le mot « colique », la douleur ne se présente le plus souvent pas sous forme de crampes courtes qui vont et viennent, mais comme une douleur forte qui augmente progressivement puis reste stable pendant un certain temps.

La douleur typique liée à un calcul biliaire ne disparaît généralement pas nettement en évacuant des gaz, en allant aux toilettes ou en changeant de position.

Les ballonnements et l’indigestion sont-ils dus aux calculs biliaires ?

Des ballonnements, des éructations, des brûlures d’estomac et une indigestion peuvent être observés chez les personnes ayant des calculs biliaires. Toutefois, ces plaintes ne sont pas spécifiques des calculs biliaires. Le reflux, la gastrite, l’ulcère, les maladies intestinales et les habitudes alimentaires peuvent également provoquer des plaintes similaires.

C’est pourquoi la seule présence d’une indigestion ou de ballonnements ne signifie pas que les plaintes disparaîtront avec certitude après l’opération de la vésicule biliaire. Avant de décider d’une opération, il faut évaluer si la plainte est réellement compatible avec des calculs biliaires.

Pourquoi les calculs biliaires se forment-ils ?

La plupart des calculs biliaires sont des calculs de cholestérol. Chez un plus petit nombre de patients, on observe des calculs pigmentaires composés principalement de bilirubine.

Les principaux facteurs qui peuvent favoriser la formation de calculs sont les suivants :

• L’avancée en âge
• Le sexe féminin et les effets hormonaux
• La grossesse
• Des antécédents familiaux de calculs biliaires
• Le surpoids et l’obésité
• Une perte de poids très rapide
• Une perte de poids rapide après une opération de l’obésité
• Un jeûne prolongé ou une alimentation par voie intraveineuse
• Le diabète et les maladies métaboliques
• Certaines maladies du foie et de l’intestin
• Certaines maladies du sang dans lesquelles les globules rouges sont détruits rapidement
• La prise de certains médicaments

La présence de l’un de ces risques ne signifie pas qu’un calcul se formera obligatoirement. Les calculs biliaires se développent le plus souvent par la combinaison de plusieurs facteurs.

Le diagnostic est posé en évaluant les plaintes du patient, les résultats de l’examen clinique, les analyses de sang et les résultats de l’imagerie.

Quel est l’examen de premier choix ?

La méthode d’imagerie de premier choix pour rechercher des calculs de la vésicule biliaire est l’échographie abdominale.

L’échographie :

• N’utilise pas de rayonnement.
• Est indolore.
• Peut montrer la grande majorité des calculs de la vésicule biliaire.
• Peut évaluer s’il existe un épaississement de la paroi de la vésicule biliaire ou du liquide autour d’elle.
• Peut renseigner sur une éventuelle dilatation des voies biliaires.

Le résultat de l’échographie doit être évalué en tenant compte des plaintes du patient et des résultats de l’examen clinique. La présence d’un calcul à l’échographie ne signifie pas que toutes les plaintes abdominales de la personne proviennent obligatoirement du calcul.

Quelles analyses de sang peuvent être réalisées ?

Chez les patients présentant une douleur, de la fièvre ou une jaunisse, les analyses suivantes peuvent être demandées :

• Numération formule sanguine complète
• Marqueurs d’infection et d’inflammation
• Bilirubine
• Enzymes du foie
• Enzymes des voies biliaires
• Enzymes du pancréas
• Fonction rénale et électrolytes

Des résultats sanguins normaux ne signifient pas qu’il n’y a pas de calcul dans la vésicule biliaire. Néanmoins, une élévation des valeurs peut renforcer la suspicion d’une inflammation de la vésicule biliaire, d’un calcul du canal biliaire ou d’une pancréatite.

Quand utilise-t-on la cholangio-IRM (CPRM) et l’écho-endoscopie ?

Si l’échographie montre un calcul dans la voie biliaire principale, si le canal biliaire est dilaté, si une jaunisse apparaît ou si les tests hépatiques sont élevés, il peut être nécessaire de rechercher un calcul dans la voie biliaire principale.

Dans ce but :

• Cholangio-IRM (CPRM) : il s’agit d’un examen IRM particulier qui montre en détail les voies biliaires sans utiliser de rayonnement.
• Écho-endoscopie (EUS) : il s’agit de l’examen rapproché des voies biliaires à l’aide d’un dispositif d’échographie situé à l’extrémité d’un endoscope introduit par la bouche.

Si la probabilité d’un calcul dans la voie biliaire principale est intermédiaire, il peut être préférable de confirmer d’abord le calcul par CPRM ou EUS plutôt que de réaliser directement une CPRE. On peut ainsi éviter des actes interventionnels inutiles [1,3].

Qu’est-ce que la CPRE ?

La CPRE consiste à intervenir sur le canal biliaire en atteignant le duodénum à l’aide d’un endoscope particulier introduit par la bouche. Il peut être possible de retirer le calcul du canal biliaire, d’ouvrir le canal ou, si nécessaire, de mettre en place une endoprothèse (stent).

Aujourd’hui, la CPRE n’est pas un examen utilisé de façon systématique uniquement pour poser un diagnostic. Elle est surtout réalisée dans un but thérapeutique, lorsque la probabilité d’un calcul ou d’une obstruction du canal biliaire est élevée.

Bien que la CPRE soit un acte efficace, elle peut entraîner des complications comme une pancréatite, un saignement, une infection et une perforation de l’intestin. C’est pourquoi sa nécessité doit être évaluée avec soin [3].

Un scanner est-il nécessaire ?

Le scanner (tomodensitométrie) n’est pas nécessaire chez tous les patients ayant des calculs biliaires. Certains calculs biliaires peuvent ne pas être clairement visibles au scanner. Toutefois, il peut être utilisé pour rechercher si la douleur abdominale provient d’une autre cause ou pour évaluer des complications.

Faut-il opérer un calcul biliaire qui ne donne pas de symptômes ?

Pour les calculs découverts par hasard lors d’une échographie réalisée pour une autre raison, qui ne provoquent aucun symptôme et lorsque la vésicule et les voies biliaires paraissent normales, une opération n’est le plus souvent pas nécessaire. Il suffit généralement d’expliquer au patient devant quels symptômes il doit consulter [1].

Pour les calculs sans symptômes, des échographies systématiques et fréquentes ne sont pas non plus nécessaires chez la plupart des patients. Si une nouvelle douleur ou un signe de complication apparaît, une nouvelle évaluation est réalisée.

Néanmoins, dans les situations particulières suivantes, l’option chirurgicale peut être évaluée de façon personnalisée, même en l’absence de toute plainte :

• Résultats d’imagerie suspects de cancer de la vésicule biliaire
• Épaississement marqué ou irrégulier de la paroi de la vésicule biliaire
• Polype de la vésicule biliaire associé à des calculs, d’une taille pouvant nécessiter une chirurgie
• Calculs très volumineux
• Certaines maladies héréditaires du sang dans lesquelles les globules rouges sont détruits rapidement
• Projet de traitement qui affaiblira fortement le système immunitaire ou de greffe d’organe
• Situations sélectionnées dans lesquelles le suivi ou l’accès aux soins d’urgence est très difficile

Aucune de ces situations ne signifie à elle seule une décision automatique d’opérer. L’âge, l’état de santé général, les résultats de l’imagerie et les risques de l’opération doivent être évalués ensemble.

Une vésicule porcelaine doit-elle obligatoirement être opérée ?

La calcification de la paroi de la vésicule biliaire est appelée « vésicule porcelaine ». Autrefois, on pensait que cette situation était fortement liée au cancer de la vésicule biliaire et une opération était proposée à presque tous les patients.

Les données actuelles montrent que le risque de cancer peut varier selon la forme de la calcification. C’est pourquoi une opération n’est pas proposée automatiquement à tous les patients ayant une vésicule porcelaine. L’étendue de la calcification, l’aspect de la paroi de la vésicule biliaire, la présence d’un polype ou d’une masse associés, l’âge du patient et le risque opératoire doivent être évalués ensemble.

Quel est le traitement d’un calcul biliaire qui donne des symptômes ?

Chez les patients qui ont une douleur biliaire typique, le traitement définitif est l’ablation chirurgicale de la vésicule biliaire. Cette intervention est appelée « cholécystectomie ».

Retirer uniquement les calculs en laissant la vésicule biliaire en place n’est pas le traitement standard. En effet, lorsque la vésicule biliaire, qui favorise la formation des calculs, reste en place, des calculs peuvent se reformer.

Pendant la période qui précède l’opération programmée :

• Éviter les repas très gras et copieux
• Limiter les aliments dont la personne remarque qu’ils déclenchent la douleur
• Prendre les antidouleurs recommandés par le médecin

peut aider à réduire les crises. Toutefois, un changement d’alimentation ne fait pas disparaître les calculs existants.

Quand opère-t-on en cas d’inflammation de la vésicule biliaire ?

L’obstruction de la sortie de la vésicule biliaire par un calcul peut entraîner une cholécystite aiguë, c’est-à-dire une inflammation de la vésicule biliaire. Les recommandations actuelles préconisent, en l’absence de contre-indication grave à l’opération, de réaliser l’opération par cœlioscopie le plus tôt possible, de préférence au cours de la même hospitalisation [2].

L’opération précoce :

• Réduit les crises répétées de douleur et d’inflammation.
• Diminue le risque de nouvelle hospitalisation.
• Peut raccourcir la durée totale du séjour à l’hôpital.

Chez les patients dont l’état général est très altéré ou qui ne peuvent pas supporter l’opération, des méthodes temporaires peuvent être nécessaires, comme un traitement antibiotique et le drainage de la vésicule biliaire par un tube placé à travers la peau. Une fois l’état général amélioré, la possibilité d’une opération est réévaluée.

Que fait-on si un calcul biliaire provoque une pancréatite ?

Un calcul qui tombe dans le canal biliaire peut gêner la sortie du canal pancréatique et entraîner une pancréatite aiguë.

En cas de pancréatite biliaire d’évolution légère, il est recommandé de réaliser l’opération de la vésicule biliaire le plus souvent au cours de la même hospitalisation, afin de prévenir une nouvelle pancréatite [3].

En cas de pancréatite sévère, de collections liquidiennes importantes ou de lésions des tissus, l’opération peut être reportée jusqu’à ce que l’inflammation soit contrôlée et que l’état du patient le permette.

Toute pancréatite biliaire ne nécessite pas une CPRE en urgence. La CPRE est surtout réalisée en cas d’obstruction persistante des voies biliaires ou d’infection des voies biliaires [3].

Que fait-on si un calcul tombe dans le canal biliaire ?

Si la présence d’un calcul dans la voie biliaire principale est confirmée, le calcul doit être retiré. Cet acte peut être réalisé :

• Par CPRE avant l’opération
• Par un geste sur le canal biliaire pendant l’opération
• Chez des patients sélectionnés, par CPRE après l’opération

Le choix de la méthode dépend de l’état du patient et de l’expérience du centre.

Même si le canal biliaire a été libéré par CPRE, lorsque la vésicule biliaire contient des calculs et que le patient peut être opéré, une opération de la vésicule biliaire est programmée afin de prévenir de nouveaux calculs et des complications ultérieures.

Comment se déroule l’opération ?

La méthode chirurgicale standard pour les calculs de la vésicule biliaire est la cholécystectomie laparoscopique (cœlioscopie). L’opération est réalisée sous anesthésie générale, à l’aide d’une caméra et d’instruments chirurgicaux spéciaux introduits par quelques petites incisions pratiquées sur l’abdomen.

Pendant l’opération, il est important d’identifier de façon sûre le canal biliaire et l’artère de la vésicule biliaire. Une méthode de vérification anatomique appelée en chirurgie « vue critique de sécurité » (critical view of safety) est recommandée afin de réduire le risque de lésion des voies biliaires [4].

En cas d’inflammation importante, d’adhérences ou lorsque l’anatomie ne peut pas être distinguée de façon sûre, le chirurgien peut :

• Poursuivre une partie de l’opération par voie ouverte.
• Retirer la partie de la vésicule biliaire qui peut être enlevée en toute sécurité.
• Réaliser un examen complémentaire pendant l’opération pour visualiser les voies biliaires.

La conversion d’une opération par cœlioscopie en opération ouverte n’est pas un échec. Cette décision est une mesure de sécurité prise pour éviter une lésion grave des voies biliaires ou d’un vaisseau.

Opération associéeCholécystectomie laparoscopique →Découvrez comment l'opération est réalisée et comment se déroule la convalescence →

Une opération robotique est-elle nécessaire ?

L’opération de la vésicule biliaire peut être réalisée par voie laparoscopique, robotique ou, dans les situations appropriées, par voie ouverte. Aujourd’hui, pour la plupart des patients, l’approche standard et efficace est l’opération par cœlioscopie.

Le système robotique peut être utilisé dans certains centres, mais il n’est pas nécessaire pour toutes les opérations de la vésicule biliaire. Pour la sécurité chirurgicale, la bonne sélection des patients, l’identification sûre des structures anatomiques et l’expérience du chirurgien comptent davantage que l’appareil utilisé.

Les calculs peuvent-ils être dissous par des médicaments ?

Les médicaments contenant de l’acide ursodésoxycholique peuvent être envisagés chez des patients très sélectionnés dont la vésicule biliaire fonctionne et qui ont de petits calculs de cholestérol. Toutefois :

• Le traitement peut devoir durer des mois, voire des années.
• Il n’est pas efficace sur tous les types de calculs.
• Des calculs peuvent se reformer après le traitement.
• Pour les calculs qui donnent des symptômes, il apporte une solution moins durable que l’opération.

C’est pourquoi, chez les patients qui peuvent être opérés et qui ont des plaintes typiques, le traitement standard est généralement l’ablation de la vésicule biliaire. Les méthodes de fragmentation des calculs (lithotritie) ne sont pas non plus utilisées aujourd’hui de façon systématique pour les calculs de la vésicule biliaire.

Les antibiotiques traitent-ils les calculs ?

Non. Les antibiotiques ne dissolvent pas et ne font pas disparaître les calculs biliaires. Ils peuvent être utilisés pour contrôler une infection lorsqu’une infection de la vésicule ou des voies biliaires se développe. Si l’obstruction persiste, les antibiotiques seuls peuvent ne pas suffire ; une opération, une CPRE ou un drainage peuvent être nécessaires.

Combien de temps reste-t-on à l’hôpital après l’opération ?

Après une cholécystectomie laparoscopique sans problème, de nombreux patients peuvent quitter l’hôpital le jour même ou le lendemain. En cas d’inflammation aiguë, de maladie associée, de calcul du canal biliaire ou d’opération ouverte, la durée d’hospitalisation peut se prolonger.

Y a-t-il des douleurs après l’opération ?

Dans les premiers jours, une douleur au niveau des incisions et une sensation de tension dans l’abdomen peuvent être ressenties. Après une opération par cœlioscopie, une douleur irradiant vers l’épaule peut survenir en raison du gaz insufflé dans l’abdomen. Ces plaintes diminuent le plus souvent en quelques jours.

La prise des antidouleurs recommandés par le médecin et de courtes marches dès la période précoce aident à la guérison.

Quand peut-on reprendre une vie normale et le travail ?

La durée de convalescence varie d’une personne à l’autre. Après une opération par cœlioscopie, la plupart des patients :

• Peuvent reprendre les tâches quotidiennes légères en quelques jours.
• Peuvent reprendre un travail de bureau en 1–2 semaines environ.
• Peuvent recommencer à conduire lorsqu’ils peuvent bouger sans douleur, sont en mesure de freiner brusquement et ne prennent pas d’antidouleurs puissants.

Pour le port de charges lourdes, l’exercice intense et les travaux nécessitant une force physique, un délai plus long peut être nécessaire. Le calendrier précis doit être déterminé en fonction du déroulement de l’opération et des recommandations du chirurgien.

Comment s’alimenter après l’ablation de la vésicule biliaire ?

Après l’ablation de la vésicule biliaire, le foie continue de produire de la bile. La bile s’écoule désormais dans l’intestin sans être stockée, de façon plus régulière et en plus petites quantités. Le système digestif continue donc de fonctionner.

Dans les premiers jours ou les premières semaines, on peut observer :

• Des ballonnements après les repas gras
• Des gaz
• Des selles molles
• Un besoin plus fréquent d’aller aux toilettes

Chez la plupart des patients, ces plaintes diminuent avec le temps.

Dans la première période, manger de petites portions et peu gras peut apporter du confort. À long terme, la plupart des personnes n’ont pas besoin de suivre un régime strict ou particulier. Une alimentation équilibrée et le maintien d’un poids sain suffisent.

Quels symptômes après l’opération sont importants ?

Si l’une des situations suivantes apparaît, il faut contacter l’équipe soignante :

• Douleur abdominale de plus en plus forte ou qui ne passe pas malgré les antidouleurs
• Fièvre élevée ou frissons
• Jaunissement des yeux ou de la peau
• Vomissements persistants
• Ballonnement marqué de l’abdomen
• Rougeur croissante, gonflement ou écoulement purulent au niveau de la plaie
• Essoufflement
• Gonflement ou douleur d’une seule jambe
• Selles claires et urines foncées

1. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Gallstone Disease: Diagnosis and Management. Clinical Guideline CG188. London: NICE. https://www.nice.org.uk/guidance/cg188
2. Pisano M, Allievi N, Gurusamy K, et al. 2020 World Society of Emergency Surgery Updated Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute Calculous Cholecystitis. World Journal of Emergency Surgery. 2020;15:61. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33153472/
3. Buxbaum JL, Abbas Fehmi SM, Sultan S, et al. ASGE Guideline on the Role of Endoscopy in the Evaluation and Management of Choledocholithiasis. Gastrointestinal Endoscopy. 2019;89(6):1075–1105.e15. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8594622/
4. Brunt LM, Deziel DJ, Telem DA, et al. Safe Cholecystectomy Multi-Society Practice Guideline and State-of-the-Art Consensus Conference on Prevention of Bile Duct Injury During Cholecystectomy. Surgical Endoscopy. 2020;34:2827–2855. https://www.sages.org/safe-cholecystectomy-program/
5. Fujita N, Yasuda I, Endo I, et al. Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for Cholelithiasis 2021. Journal of Gastroenterology. 2023;58:801–833. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10423145/
6. Gutt C, Schläfer S, Lammert F. The Treatment of Gallstone Disease. Deutsches Ärzteblatt International. 2020;117:148–158. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7132079/
7. European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines on the Prevention, Diagnosis and Treatment of Gallstones. Journal of Hepatology. 2016;65(1):146–181. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27085810/