Cancer de l’estomac

Le cancer de l’estomac est une maladie qui apparaît lorsque les cellules qui tapissent l’estomac se multiplient de façon incontrôlée. Le type le plus fréquent est l’« adénocarcinome », qui se développe à partir des cellules sécrétrices de la paroi interne de l’estomac.

Il existe aussi des tumeurs de l’estomac plus rares, comme le lymphome gastrique, la tumeur stromale gastro-intestinale (GIST) et la tumeur neuroendocrine. Cependant, les caractéristiques et les traitements de ces tumeurs sont différents de ceux de l’adénocarcinome. Les informations de cette page concernent principalement l’adénocarcinome de l’estomac.

Au début, le cancer de l’estomac peut donner peu de symptômes, voire aucun. Même si les troubles comme les difficultés de digestion, les ballonnements et les douleurs d’estomac sont le plus souvent dus à des maladies bénignes, une évaluation est nécessaire s’ils durent longtemps ou s’ils s’accompagnent de signes d’alerte.

Certaines tumeurs à un stade précoce, limitées aux couches superficielles de l’estomac, peuvent être retirées par voie endoscopique. Dans une maladie plus avancée mais qui ne s’est pas propagée à d’autres organes, la chirurgie, la chimiothérapie et, aujourd’hui, chez des patients sélectionnés, l’immunothérapie peuvent être associées. Dans une maladie qui s’est propagée à d’autres parties du corps, le traitement est personnalisé selon les caractéristiques moléculaires de la tumeur [1–4].

Quels symptômes le cancer de l’estomac peut-il provoquer ?

Les troubles qui apparaissent au début peuvent être confondus avec des maladies plus fréquentes comme la gastrite, le reflux ou l’ulcère.

Les symptômes suivants ne signifient pas, à eux seuls, un cancer de l’estomac ; mais s’ils persistent ou s’aggravent, une évaluation médicale est nécessaire :

• Difficultés de digestion ou brûlures d’estomac qui durent
• Douleur ou gêne dans la partie haute du ventre
• Sensation de satiété précoce après une petite quantité de nourriture
• Ballonnements marqués après les repas
• Diminution de l’appétit
• Perte de poids inexpliquée
• Nausées ou vomissements répétés
• Difficultés à avaler
• Faiblesse et fatigue rapide
• Anémie
• Selles noires comme du goudron
• Présence de sang dans les vomissements

En particulier, en présence de signes comme une perte de poids inexpliquée, des difficultés à avaler, une anémie, des vomissements répétés ou un saignement digestif, l’évaluation endoscopique ne doit pas être retardée.

Pourquoi le cancer de l’estomac apparaît-il ?

Le cancer de l’estomac n’a pas une cause unique. Les caractéristiques génétiques, les facteurs environnementaux, les habitudes alimentaires et les modifications de la muqueuse de l’estomac survenant au fil des années peuvent jouer un rôle ensemble.

Les principaux facteurs de risque sont les suivants :

• L’infection à Helicobacter pylori
• Le tabagisme
• La consommation fréquente d’aliments très salés et de saumures
• Une alimentation pauvre en légumes et fruits frais
• L’âge avancé
• Un cancer de l’estomac chez un parent au premier degré
• La gastrite chronique atrophique et la métaplasie intestinale
• L’anémie pernicieuse (maladie de Biermer)
• Certaines tumeurs associées au virus d’Epstein-Barr
• Certaines opérations de l’estomac antérieures
• Certains syndromes de cancer héréditaires

Avoir l’un de ces facteurs de risque ne signifie pas que la personne aura forcément un cancer de l’estomac. Un cancer de l’estomac peut aussi se développer chez des personnes sans aucun facteur de risque apparent.

Pourquoi Helicobacter pylori est-il important ?

Helicobacter pylori est une bactérie qui peut provoquer une inflammation prolongée de la muqueuse de l’estomac. L’Organisation mondiale de la santé la reconnaît comme un cancérogène important pour le cancer de l’estomac.

L’éradication de l’infection par des antibiotiques adaptés peut réduire le risque de cancer de l’estomac, en particulier lorsqu’elle est réalisée avant l’apparition d’un cancer. Cependant, chez les personnes qui présentent déjà des modifications avancées de la muqueuse de l’estomac, le seul traitement de la bactérie peut ne pas suffire et un suivi endoscopique peut être nécessaire.

Chez les personnes traitées pour Helicobacter pylori, il est important de confirmer par un test adapté que la bactérie a réellement été éliminée.

Le cancer de l’estomac peut-il être héréditaire ?

La grande majorité des cancers de l’estomac ne sont pas héréditaires. Néanmoins, une prédisposition génétique peut exister dans certaines familles.

En particulier :

• Plusieurs cas de cancer de l’estomac dans la famille
• L’apparition d’un cancer de l’estomac à un jeune âge
• Des antécédents familiaux de cancer de l’estomac de type diffus
• La survenue fréquente, avec le cancer de l’estomac, de cancers du sein, du côlon ou de certains autres cancers

sont des situations dans lesquelles un conseil génétique peut être envisagé.

Dans le syndrome de cancer gastrique diffus héréditaire, les gènes CDH1 et, plus rarement, CTNNA1 sont importants. La décision de réaliser un test génétique doit être prise dans le cadre d’un conseil génétique, car elle peut influencer le suivi non seulement du patient, mais aussi des membres de sa famille.

Endoscopie et biopsie

La méthode de référence pour le diagnostic du cancer de l’estomac est l’endoscopie digestive haute. Lors de cet examen, aussi appelé gastroscopie, un appareil fin muni d’une caméra est introduit par la bouche pour examiner l’œsophage, l’estomac et le début du duodénum.

Plusieurs petits échantillons de tissu, c’est-à-dire des biopsies, sont prélevés dans les zones suspectes. Le diagnostic définitif est posé par l’analyse anatomopathologique.

Dans le compte rendu anatomopathologique, les éléments suivants :

• Le type de la tumeur
• Le degré de différenciation des cellules
• Certaines caractéristiques microscopiques particulières
• Si nécessaire, les marqueurs biologiques qui orientent le traitement

peuvent être évalués.

Si une zone suspecte est vue à l’endoscopie mais que la première biopsie ne montre pas de cancer, il peut être nécessaire de répéter l’endoscopie et les biopsies lorsque la suspicion clinique persiste.

Pourquoi la stadification est-elle importante ?

La stadification est le processus d’évaluation de la maladie. Les points suivants :

• Jusqu’où la maladie s’est étendue dans la paroi de l’estomac
• Si elle a atteint les ganglions lymphatiques voisins
• Si elle s’est propagée au foie, aux poumons, au péritoine ou à d’autres organes

sont ainsi déterminés.

C’est selon le stade que l’on détermine si le traitement commencera par une endoscopie, une opération d’emblée, un traitement médicamenteux avant l’opération ou un traitement systémique.

Quelles méthodes d’imagerie sont utilisées ?

Une fois le diagnostic confirmé, un scanner (tomodensitométrie) du thorax et de l’abdomen est le plus souvent réalisé.

Chez des patients sélectionnés, les examens suivants peuvent aussi être utilisés :

• Écho-endoscopie : en particulier pour les tumeurs considérées comme précoces, elle peut évaluer la profondeur de la tumeur dans la paroi de l’estomac et les ganglions lymphatiques proches.
• TEP-TDM (PET-scan) : elle peut être utile chez certains patients pour évaluer une suspicion de propagation à d’autres organes.
• IRM : elle peut être demandée en particulier en cas de zone suspecte dans le foie ou dans certaines situations particulières.

La TEP-TDM n’a pas la même sensibilité pour tous les types de cancer de l’estomac. En particulier, certaines tumeurs de type diffus, contenant de la mucine ou ayant une faible activité métabolique peuvent ne pas être bien visibles à la TEP-TDM. C’est pourquoi une TEP-TDM normale ne prouve pas, à elle seule, l’absence de maladie.

Qu’est-ce que la laparoscopie diagnostique ?

Le cancer de l’estomac peut se propager au péritoine sous forme de très petits foyers, qui peuvent ne pas être visibles au scanner.

Chez les patients dont la tumeur paraît pouvoir être retirée chirurgicalement mais qui présentent un risque de propagation au péritoine, une laparoscopie diagnostique peut être réalisée avant l’opération lourde ou avant le traitement préopératoire. Lors de cette intervention, une caméra est introduite dans l’abdomen par de petites incisions afin d’examiner directement l’intérieur de l’abdomen.

Pendant l’intervention, un liquide peut être introduit dans l’abdomen pour prélever un échantillon. Cet examen, appelé « cytologie du lavage péritonéal », recherche des cellules cancéreuses invisibles à l’œil nu. Le résultat peut modifier le plan de traitement [1,2].

Pourquoi réalise-t-on des tests moléculaires et biologiques ?

Dans l’adénocarcinome de l’estomac avancé ou propagé à d’autres organes, on recherche dans le tissu tumoral des caractéristiques pouvant influencer le choix du traitement.

Les principaux tests sont les suivants :

• HER2 : dans les tumeurs HER2 positives, des médicaments ciblant HER2 peuvent être utilisés.
• PD-L1 : il aide à évaluer la probabilité de bénéficier d’une immunothérapie.
• MSI ou MMR : ils indiquent un défaut de réparation de l’ADN. Les tumeurs MSI élevée (MSI-H) ou présentant un déficit MMR peuvent être plus sensibles à l’immunothérapie.
• CLDN18.2 : chez les patients concernés, il peut aider à l’utilisation de médicaments ciblant cette protéine.
• Analyse moléculaire étendue : elle peut être réalisée chez des patients sélectionnés pour rechercher des modifications génétiques rares mais accessibles à un traitement.

Tous ces tests ne sont pas nécessaires au même moment chez tous les patients. L’étendue des tests est déterminée selon le stade de la maladie, la quantité de tissu disponible et le traitement prévu [3,4].

Les marqueurs tumoraux mesurés dans le sang, comme l’ACE (CEA) ou le CA 19-9, ne permettent pas à eux seuls de diagnostiquer un cancer de l’estomac. Chez certains patients, s’ils sont élevés au départ, ils peuvent aider à évaluer la réponse au traitement et l’évolution de la maladie.

Le traitement du cancer de l’estomac doit être planifié par une réunion de concertation pluridisciplinaire. Cette équipe peut comprendre un chirurgien général, un chirurgien digestif, un oncologue médical, un radiothérapeute, un gastro-entérologue, un radiologue, un anatomopathologiste et, si nécessaire, un spécialiste de la nutrition.

Dans le plan de traitement, les éléments suivants sont évalués ensemble :

• Le stade de la maladie
• La localisation de la tumeur dans l’estomac
• Les caractéristiques anatomopathologiques et moléculaires
• L’âge et l’état de santé général du patient
• L’état nutritionnel
• Les maladies associées
• Les préférences du patient

Un cancer de l’estomac à un stade très précoce peut-il être traité par endoscopie ?

Certaines tumeurs à un stade précoce, limitées aux couches superficielles de l’estomac et dont le risque de propagation aux ganglions lymphatiques est très faible, peuvent être retirées par une méthode appelée dissection sous-muqueuse endoscopique.

Cette intervention ne nécessite pas d’incision de l’abdomen. La tumeur est retirée en un seul bloc par l’endoscope, avec une marge de tissu sain autour d’elle.

Lors de l’analyse anatomopathologique du tissu retiré, les éléments suivants :

• La profondeur de la tumeur
• Les marges de résection
• L’atteinte des vaisseaux sanguins ou lymphatiques
• Les caractéristiques cellulaires

sont évalués. Si le résultat n’est pas favorable, un traitement chirurgical incluant les ganglions lymphatiques peut être nécessaire.

Le traitement endoscopique ne peut pas être appliqué à tous les cancers de l’estomac précoces. Il doit être réalisé dans des centres disposant d’équipes expérimentées en endoscopie et en anatomopathologie [2,4].

Comment se déroule l’opération du cancer de l’estomac ?

Le but de l’opération est de retirer la tumeur avec des marges de sécurité suffisantes, ainsi que les ganglions lymphatiques régionaux vers lesquels la maladie peut se propager.

Selon la localisation de la tumeur, l’une des opérations suivantes :

• Gastrectomie subtotale ou distale : ablation de la partie basse de l’estomac
• Gastrectomie totale : ablation de la totalité de l’estomac
• Gastrectomie proximale : ablation de la partie haute de l’estomac, pour certaines tumeurs sélectionnées à un stade précoce

peut être réalisée.

Il n’est pas nécessaire de retirer la totalité de l’estomac dans chaque cancer de l’estomac. Si la tumeur peut être retirée avec des marges sûres, conserver une partie de l’estomac peut être bénéfique pour l’alimentation et la qualité de vie.

Pourquoi retire-t-on les ganglions lymphatiques ?

Le cancer de l’estomac peut se propager par les voies lymphatiques. Le retrait systématique, pendant l’opération, des ganglions lymphatiques appropriés situés autour de l’estomac est appelé curage ganglionnaire (lymphadénectomie).

Dans le cancer de l’estomac localisé et opérable, le curage ganglionnaire D2 réalisé dans des centres expérimentés est l’approche standard actuelle. Il permet une stadification correcte et contribue au contrôle local de la maladie [1,2].

Si la tumeur s’est étendue directement à des organes voisins comme la rate ou le pancréas, ces organes peuvent être retirés en préservant l’intégrité de la tumeur.

L’opération du cancer de l’estomac peut-elle être réalisée par cœlioscopie ?

Chez les patients qui s’y prêtent, la gastrectomie peut être réalisée par voie laparoscopique ou robotique. En particulier dans les centres expérimentés, la chirurgie mini-invasive peut offrir des avantages :

• Des incisions plus petites
• Moins de douleurs après l’opération
• Un lever et une reprise alimentaire plus précoces
• Une hospitalisation plus courte
• Moins de complications au niveau de la cicatrice

font partie de ces avantages.

Cependant, l’objectif le plus important n’est pas que l’opération soit réalisée par cœlioscopie ou à ciel ouvert, mais que la tumeur soit retirée avec des marges sûres et qu’un curage ganglionnaire suffisant soit réalisé. Dans les tumeurs avancées, chez les patients dont des organes voisins sont atteints ou lorsque la sécurité technique ne peut pas être assurée, une opération à ciel ouvert peut être préférée.

Pourquoi une chimiothérapie est-elle donnée avant l’opération ?

Dans un cancer de l’estomac localement avancé mais opérable, chez de nombreux patients, une partie de la chimiothérapie est donnée avant l’opération et le reste après l’opération. C’est ce qu’on appelle le « traitement périopératoire ».

L’objectif est de :

• Réduire la taille de la tumeur
• Traiter tôt les cellules cancéreuses non détectables à l’imagerie
• Augmenter la probabilité d’un retrait complet de la tumeur
• Réduire le risque de récidive de la maladie

Chez les patients dont l’état de santé général le permet, le protocole de chimiothérapie appelé FLOT est l’une des principales options standard du traitement périopératoire. Le bénéfice de cette approche sur la survie a été démontré par l’essai FLOT4 [5].

Tous les patients ne sont pas forcément en état de supporter le traitement FLOT. Des protocoles plus légers peuvent être choisis en tenant compte de l’âge, des fonctions cardiaques et rénales, de l’état nutritionnel et de la capacité à mener la vie quotidienne.

Peut-on ajouter une immunothérapie au traitement avant l’opération ?

Dans l’étude de phase III appelée MATTERHORN, l’ajout d’une immunothérapie appelée durvalumab à la chimiothérapie FLOT a prolongé la survie sans maladie dans les cancers opérables de l’estomac et de la jonction œso-gastrique [6].

Sur la base de ces résultats, le traitement périopératoire associant le durvalumab et le FLOT a été autorisé dans certains pays. Cependant, chacun des éléments suivants :

• Le stade de la maladie
• L’état général du patient
• Les conditions d’autorisation et de remboursement du médicament dans le pays
• La décision de la réunion de concertation en oncologie

peut faire varier cette applicabilité.

C’est pourquoi on ne peut pas dire que chaque patient atteint d’un cancer de l’estomac opérable doit forcément recevoir une immunothérapie. Le choix du traitement doit être personnalisé, en tenant compte des recommandations actuelles et des conditions du pays.

Un traitement complémentaire est-il nécessaire chez les patients opérés d’emblée ?

Chez certains patients, après le retrait chirurgical du cancer de l’estomac, une chimiothérapie peut être recommandée selon le résultat anatomopathologique. Une chimiothérapie après l’opération peut être envisagée en particulier chez les patients de stade II–III qui ont bénéficié d’un curage ganglionnaire D2 suffisant et n’ont pas reçu de chimiothérapie avant l’opération.

En cas de tumeur à la marge de résection, de curage ganglionnaire insuffisant ou dans certaines maladies à haut risque, une radiothérapie associée à la chimiothérapie peut être envisagée chez des patients sélectionnés. La radiothérapie n’est pas utilisée de façon systématique chez tous les patients atteints d’un cancer de l’estomac [1,2].

Comment traite-t-on un cancer de l’estomac à un stade avancé ?

Si la maladie s’est propagée à d’autres organes ou au péritoine, le traitement repose sur des médicaments systémiques.

Le traitement peut être personnalisé selon les caractéristiques biologiques de la tumeur :

• Dans les tumeurs HER2 positives : des médicaments ciblant HER2 peuvent être ajoutés à la chimiothérapie.
• Dans les tumeurs PD-L1 positives ou présentant des caractéristiques adaptées : une immunothérapie peut être utilisée avec la chimiothérapie.
• Dans les tumeurs MSI élevée ou présentant un déficit MMR : l’immunothérapie peut apporter un bénéfice marqué.
• Dans les tumeurs HER2 négatives et CLDN18.2 positives : le zolbetuximab, qui cible CLDN18.2, peut être utilisé avec la chimiothérapie chez les patients concernés.
• En cas de maladie qui progresse après le traitement : différentes options de chimiothérapie, de thérapie ciblée ou d’immunothérapie peuvent être envisagées selon les traitements antérieurs et les caractéristiques de la tumeur [3,4].

Ces traitements ne sont pas forcément autorisés en même temps ni remboursés dans tous les pays. L’option la plus adaptée doit être déterminée par l’évaluation en oncologie médicale.

Opère-t-on à un stade avancé ?

Dans un cancer de l’estomac propagé à d’autres organes, le retrait systématique de l’estomac n’apporte pas de bénéfice de survie chez la plupart des patients. C’est pourquoi l’opération n’est pas le traitement initial standard.

Cependant, en cas de :

• Saignement impossible à contrôler
• Obstruction de la sortie de l’estomac
• Perforation de l’estomac
• Situations empêchant l’alimentation

une opération ou une intervention endoscopique peut être nécessaire.

Chez certains patients ayant des métastases limitées et répondant très bien au traitement, la chirurgie peut être envisagée dans des centres très expérimentés, sur décision d’une réunion de concertation pluridisciplinaire. Cette approche n’est pas standard et ne peut pas être appliquée à tous les patients.

Combien de temps reste-t-on à l’hôpital après l’opération ?

La durée d’hospitalisation varie selon l’étendue de l’opération, sa réalisation à ciel ouvert ou par cœlioscopie, l’état général du patient et le déroulement de la récupération. Après une opération sans complication, une hospitalisation d’environ 3 à 10 jours peut être nécessaire chez la plupart des patients.

Dans le cadre des programmes actuels de récupération améliorée après chirurgie :

• Un contrôle efficace de la douleur
• Un lever et une marche précoces
• Des exercices respiratoires
• Une alimentation précoce chez les patients qui s’y prêtent
• Des mesures de prévention des caillots dans les veines et les poumons

sont planifiés ensemble.

Comment l’alimentation change-t-elle après l’opération ?

Lorsqu’une partie ou la totalité de l’estomac est retirée, la quantité de nourriture pouvant être consommée en une fois diminue. C’est pourquoi les mesures suivantes :

• Manger en petites portions
• Prendre 5 à 6 petits repas par jour
• Manger lentement et bien mâcher les aliments
• Ne pas boire trop de liquide pendant les repas
• Avoir une alimentation suffisante en protéines
• Limiter les aliments riches en sucre

peuvent être utiles.

Les besoins nutritionnels de chaque patient sont différents. Bénéficier de l’accompagnement d’un diététicien dès avant l’opération aide à réduire la perte de poids et de masse musculaire.

Qu’est-ce que le syndrome de dumping ?

Après le retrait d’une partie ou de la totalité de l’estomac, le passage des aliments dans l’intestin grêle plus rapide que la normale peut provoquer un syndrome de dumping.

Peu de temps après le repas, les troubles suivants :

• Des palpitations
• Des sueurs
• Des douleurs abdominales
• Des ballonnements
• Des nausées
• Une diarrhée
• Une faiblesse ou des vertiges

peuvent apparaître.

Chez certains patients, des tremblements, des sueurs et une faiblesse liés à une baisse de la glycémie peuvent survenir 1 à 3 heures après le repas.

Des repas petits et fréquents, la réduction des sucres simples et la prise des liquides en dehors des repas peuvent atténuer les troubles. Si les symptômes persistent, il faut demander l’aide d’un diététicien et du médecin.

Une supplémentation en vitamines et minéraux est-elle nécessaire ?

Après une gastrectomie totale, l’absorption de la vitamine B12 contenue dans les aliments est perturbée ; une supplémentation en B12 est donc nécessaire.

Après une gastrectomie subtotale, une carence en B12 peut aussi apparaître chez certains patients. De plus, peuvent survenir des carences en :

• Fer
• Acide folique
• Vitamine D
• Calcium
• Protéines.

C’est pourquoi le poids, la force musculaire, la numération sanguine et les taux de vitamines et minéraux doivent être surveillés régulièrement. Les compléments sont adaptés individuellement selon les résultats sanguins et l’opération réalisée.

Comment se déroule le suivi après le traitement ?

Le suivi a pour objectif de :

• Évaluer une éventuelle récidive de la maladie
• Prendre en charge les effets indésirables du traitement
• Surveiller le poids et l’état nutritionnel
• Détecter les carences en vitamines et minéraux
• Soutenir le patient dans sa vie quotidienne et sur le plan psychologique

Le programme de suivi peut comprendre un examen clinique, des analyses de sang et, selon le stade de la maladie, un scanner. Une endoscopie peut être réalisée chez les patients dont une partie de l’estomac a été conservée ou en cas de raison clinique particulière.

La fréquence du suivi est déterminée selon le stade de la maladie, le traitement réalisé et les troubles du patient. Le même programme de suivi n’est pas appliqué à tous les patients.

En cas de perte de poids récente, de douleur abdominale persistante, de difficultés à avaler, de vomissements répétés, de selles noires ou d’impossibilité de s’alimenter, il faut contacter l’équipe soignante sans attendre la date du contrôle prévu.

1. Lordick F, Carneiro F, Cascinu S, et al. Gastric Cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for Diagnosis, Treatment and Follow-up. Annals of Oncology. 2022;33(10):1005–1020. Mises à jour : ESMO Living Guideline. https://www.esmo.org/guidelines/living-guidelines/esmo-living-guideline-gastric-cancer
2. Shitara K, Ajani JA, Moehler M, et al. Pan-Asian Adapted ESMO Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis, Treatment and Follow-up of Patients with Gastric Cancer. ESMO Open. 2024;9(2):102226. https://www.esmoopen.com/article/S2059-7029(23)01467-9/fulltext
3. Ajani JA, D’Amico TA, Bentrem DJ, et al. Gastric Cancer, Version 2.2025, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. JNCCN. 2025;23(5):169–191. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40341199/
4. Development Working Group for the Korean Practice Guideline for Gastric Cancer 2024 Task Force Team. Korean Practice Guidelines for Gastric Cancer 2024: An Evidence-Based, Multidisciplinary Approach. Journal of Gastric Cancer. 2025;25(1):5–114. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11739648/
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