TAMIS

TAMIS是英文“Transanal Minimally Invasive Surgery”的缩写。中文可称为经肛门微创手术，即“经肛门进行的微创手术”。

这种方法无需在腹部做切口，而是经肛门将一个专用操作通道置入直肠。在摄像头图像下使用精细手术器械，切除直肠内合适的息肉或肿瘤。

TAMIS的基本目的是，在合适的患者中将病变：

• 完整地一次性切除，
• 保证安全的手术切缘，
• 必要时包括直肠壁全层，
• 尽可能保留周围健康组织 [1–4]。

腹部无需切口；这样可以只治疗病变部位，而无需切除整个直肠。但TAMIS并不适用于所有直肠息肉或直肠癌。成功最重要的条件是正确的患者选择、详细的分期以及经验丰富的外科团队。

TAMIS大多用于评估位于直肠、且无法通过标准结肠镜方法安全或完整切除的病变。

较大及位置困难的直肠息肉

大多数直肠息肉可以在结肠镜检查时切除。但有些息肉如果：

• 体积较大，
• 基底较宽，
• 位于难以处理的部位，
• 既往曾尝试切除并在其下方形成瘢痕组织，
• 分块切除后将无法进行可靠的病理学评估，
• 有深部浸润或怀疑癌变，则可能更适合采用TAMIS切除。

尤其当需要将病变完整切除、并由病理医生详细评估其手术切缘时，TAMIS是一种重要的选择 [2–4]。

经过选择的早期直肠癌

TAMIS仅可用于治疗经过仔细选择的早期直肠癌。

局部切除一般可考虑用于以下临床T1N0直肠癌：

• 被认为局限于直肠壁浅层，
• 周围没有可疑淋巴结，
• 体积小、活动度好且位置合适，
• 影像学和活检结果显示为低风险特征 [1,5]。

但术前检查并不总能准确显示肿瘤的实际浸润深度。如果TAMIS术后的详细病理检查发现癌症比预期更晚期或存在高风险特征，可能需要补充根治性直肠手术或其他治疗。

直肠神经内分泌肿瘤

直肠中发现的某些神经内分泌肿瘤可能无法经内镜完全切除。当肿瘤的大小、深度、细胞学特征以及既往操作的结果合适时，可通过TAMIS进行补充性全层切除。

其他经过选择的直肠病变

在经验丰富的医疗中心，当患者和病变特点合适时，TAMIS也可在以下情况下考虑使用：

• 既往息肉切除部位残留的可疑组织
• 直肠内的某些良性肿瘤
• 在经过选择的早期病变中同时实现诊断和治疗
• 标准方法难以到达的直肠病变
• 某些特殊的经肛门手术操作

这些应用领域的科学证据水平并不完全相同。应根据疾病类型、影像学结果和外科医生的经验，针对个人作出决定。

是否采用TAMIS，不能仅根据病变大小来决定。需要综合评估以下特征：

• 病变距肛门的距离
• 位于直肠前壁、后壁还是侧壁
• 病变的大小及其占据直肠周径的范围
• 活动还是固定
• 表面形态及是否怀疑深部浸润
• 活检结果
• 直肠MRI或直肠腔内超声结果
• 周围是否有可疑淋巴结
• 既往是否尝试过内镜切除
• 患者的整体健康状况
• 目前的排气和排便控制能力

当计划以治疗癌症为目的进行TAMIS时，患者的选择要严格得多。在现行指南中，局部切除主要被认为是适用于低风险临床T1N0直肠癌的一种选择 [1,5]。

哪些人可能不适合TAMIS？

在以下情况下，单独采用TAMIS可能不足以治疗癌症：

• 肿瘤已向直肠壁更深处浸润
• MRI或直肠腔内超声发现可疑淋巴结
• 肿瘤固定
• 存在远处器官转移
• 细胞分化差
• 肿瘤侵犯淋巴管或血管
• 神经周围存在肿瘤细胞
• 明显的肿瘤出芽
• 黏膜下深层受累
• 切缘有肿瘤
• 病变范围过大，无法安全地完整切除

其中一些特征只有在TAMIS术后的病理检查中才能明确。因此，术前应与患者坦诚说明，根据病理结果可能需要进行第二次手术。

TAMIS术前的目标是尽可能准确地确定病变的结构和深度。

评估可能包括：

• 结肠镜检查和活检
• 直肠指检
• 直肠镜或肛门镜检查
• 高质量直肠MRI
• 直肠腔内超声检查
• 血液检查
• 如确诊癌症，进行胸部和腹部CT检查
• 必要时检测肿瘤标志物
• 麻醉评估

术前会详细记录病变距肛门的距离、在直肠壁上的方位以及所占据的范围。

活检结果足够吗？

活检只是从病变的一小部分取样。一个大息肉的某一部分可能显示为良性组织，而另一部分却可能存在早期癌。因此，活检结果为良性，并不意味着整个病变中肯定没有癌。

通过TAMIS完整切除病变，有助于病理医生更可靠地评估：

• 肿瘤的实际浸润深度，
• 切除切缘，
• 是否侵犯淋巴管和血管，
• 细胞分级，
• 其他风险特征。

手术大多在全身麻醉下进行。术前可能按医生的建议进行肠道清洁和抗生素准备。

手术过程中：

1. 根据病变位置为患者摆放合适的体位。
2. 经肛管向直肠内置入一个专用操作通道。
3. 向直肠内有控制地注入二氧化碳气体，以形成操作空间。
4. 借助摄像头将病变放大并详细显示。
5. 在保持必要安全切缘的前提下切除病变。
6. 在合适的病例中，用缝线关闭直肠壁上的缺口。
7. 将切除的组织标记方位后送病理检查。

根据病变的特点，可以只切除浅层，也可以切除直肠壁全层。对于怀疑癌变的病变，目标是不分块、完整地一次性切除。

TAMIS可以使用标准腹腔镜器械，或在条件合适的医疗中心使用机器人系统进行。无论使用哪种平台，最重要的都是正确的患者选择、安全的手术切缘以及高质量的病理学评估 [2–4]。

对于合适的患者，TAMIS可能带来的主要优点如下：

• 腹部无手术切口
• 保留直肠和肠道的连续性
• 大多数患者不需要造口
• 在放大图像下精确切除病变
• 与标准的直接经肛门手术相比，可以到达位置更高的病变
• 可以完整地一次性切除病变
• 可以更可靠地评估病理切缘
• 术后疼痛大多较轻
• 住院时间通常较短
• 更早恢复日常生活
• 与腹部大手术相比，可以更好地保留肠道、排尿和性功能

2024年发表的一项系统评价和荟萃分析报告指出，TAMIS与硬质经肛门平台在手术切缘和切除标本质量方面结果相似；而TAMIS组的短期总并发症发生率和再入院率较低 [2]。

不过，结果可能因病变特点、外科医生的经验以及医疗中心的患者选择而有所不同。TAMIS的优点仅适用于适合采用该方法的患者。

TAMIS是一种微创方法，但并非完全没有风险。可能出现的问题包括：

• 术后出血
• 感染
• 暂时性排尿困难
• 疼痛或排便时不适
• 直肠壁缝合线裂开
• 意外进入腹腔
• 直肠狭窄
• 直肠与周围器官之间形成异常通道
• 暂时性的排气或排便控制改变
• 病变未能完全切除
• 疾病在同一部位复发
• 可能需要额外的内镜操作或手术。

严重并发症少见；但病变的大小、位置以及切除直肠壁的范围可能影响风险。

TAMIS最重要的局限性是什么？

TAMIS只切除直肠壁上的病变；不切除直肠周围的淋巴结。

即使是看起来处于早期的直肠癌，也可能存在显微镜下的淋巴结转移。因此，对于淋巴结转移风险高的癌症，TAMIS不能等同于标准的根治性直肠手术 [1,5]。

如果TAMIS术后病理发现以下任一特征，可能建议补充治疗：

• 肿瘤比预期更深
• 手术切缘有肿瘤
• 分化差
• 侵犯淋巴管或血管
• 神经周围侵犯
• 高级别肿瘤出芽
• 黏膜下深层浸润
• 分块切除或切除标本不足以进行病理学评估

在这种情况下，将考虑包括全直肠系膜切除在内的根治性直肠手术，或在经过选择的患者中考虑其他肿瘤学治疗。

重要： TAMIS术后建议追加手术，并不意味着该操作失败。通过对切除组织的详细检查发现了此前未知的风险特征，可能需要以安全的方式完成癌症治疗。

需要住院多久？

住院时间取决于手术范围和患者的整体状况。许多患者可在当天或次日出院。对于范围较大的全层切除或需要密切观察的情况，住院时间可能延长。

术后可能出现哪些情况？

最初几天可能出现：

• 肛门轻微疼痛或胀满感
• 少量带血或带黏液的分泌物
• 排便时压痛
• 排便习惯暂时改变
• 排气控制短时间内有所不同。

这些不适大多会随时间减轻。服用医生建议的止痛药、摄入足够的液体并保持大便软化，有助于恢复。

什么时候可以恢复日常生活？

轻度日常活动大多可在几天内开始。许多患者可在大约一周内恢复伏案工作。手术范围和工作的体力负荷会影响这一时间。

提举重物、剧烈运动和长途旅行，应等待外科医生建议的时间。

出现哪些症状时应联系医疗团队？

出现以下情况时，应立即联系医疗团队：

• 肛门大量出血或出血不止
• 逐渐加重的腹部或肛门疼痛
• 发热和寒战
• 腹部明显胀大
• 持续恶心或呕吐
• 无法排气排便
• 无法排尿
• 有恶臭或脓性分泌物
• 新出现的严重排气或排便控制问题

为什么病理结果很重要？

TAMIS是否为最终治疗，要在切除组织的病理检查之后才能确定。

病理结果会评估：

• 病变是良性还是恶性，
• 如为癌症，其在肠壁中的浸润深度，
• 是否已完全切除，
• 细胞学特征，
• 淋巴管和血管受累情况，
• 需要额外治疗的风险性发现。

如果结果显示为良性或低风险、且已以安全切缘切除的病变，定期随访即可。若存在高风险特征，则可能考虑补充手术或肿瘤学治疗。

如何进行随访？

随访计划根据病理结果因人而异地制定。复查时可能采用：

• 体格检查
• 直肠镜或结肠镜检查
• 直肠MRI
• 直肠腔内超声检查
• 确诊癌症时所需的血液和影像学检查。

因癌症接受TAMIS的患者，随访比切除良性息肉的患者更频繁、持续时间更长。坚持按时复查，对于及早发现同一部位可能出现的问题十分重要。

在直肠中发现息肉或早期肿瘤，并不一定意味着要进行腹部大手术。当病变的位置、大小、活检结果以及在直肠壁中的深度合适时，TAMIS可以作为一种治疗选择。

为评估是否适合TAMIS，应将现有的：

• 结肠镜检查报告，
• 病理结果，
• 内镜图像，
• 直肠MRI，
• 既往治疗的相关资料一并进行审阅。

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